佳文分享指南针ACOG妊娠合
接上文：佳文分享
指南针：ACOG:妊娠合并心脏疾病(上)
风险评估，评估方法，转诊标准问：为什么所有妇女都应在产前和产后使用加利福尼亚改进妊娠与产后心血管疾病诊疗路径图进行评估？
答：产科医务人员的专业知识产和技能是区分妊娠常见不适和心血管疾病症状的关键。孕产妇死亡分析结果表明，大多数死于心血管疾病的孕产妇属于未确诊的心血管疾病或妊娠期新发心血管疾病患者，尤其是围产期心肌病的患者。因此，所有妇女都应在产前、产后使用加利福尼亚改进妊娠和产后心血管疾病诊疗路径图进行评估(图1)。使用该路径图可识别出88%孕产妇死亡中需要进一步进行心脏评估和转诊的高危人群[50]。有心血管疾病症状或体征的患者应接受妊娠心脏病医疗团队的咨询(表4)。
妊娠或产后心血管疾病患者的风险评估问：妊娠或产后心血管疾病患者的风险评估工具有哪些？
答：风险评估可使用几种风险分层模型之一，例如加拿大心脏疾病妊娠风险指数(CanadianCardiacDiseaseinPregnancyriskindex，CARPREGII)(综合了一般心脏病因素、特定的心脏病变和医疗因素的综合评分系统)、先天性心脏病患者的加权风险评分(Zwanger-schapbijAangeborenHARtAfwijkingen,ZAHARA)以及世界卫生组织的孕产妇心血管风险改良分级[54–56,59]。
问：推荐使用哪种类型评估模型？
答：在已知心血管疾病的孕妇中，最被广泛接受和验证的模型是世界卫生组织的孕产妇心血管风险改良分级模型(表3)。世界卫生组织妊娠风险改良分级将心血管疾病分为5组，并向医务人员推荐了心脏病学评估频率。所有患有或疑似心血管疾病的孕产妇，均应由心脏病专科医生和母胎医学专科医生(或二者兼有)和其他必要的专科医生组成的妊娠心脏病医疗团队(表4)做进一步评估。
问：哪些患医院？
答：评估目标是建立针对妊娠、分娩和产后的多学科综合诊疗计划。如有会诊或紧急转诊需要时，应为所有有妊娠合并心脏病医院，医院，建立向地方、医院的转诊机制。对于所有中危至高危心脏病(修订后的WHO风险等级III和IV)孕妇，建议根据具体的心脏损害情况(表3)转诊至具医院。在这些医疗机构中，患者的结局明显改善[8,60]。复杂的先天性心脏病患者应尽可能在具有先天性心脏病专长的上级医疗中心进一步诊疗。
疑患心脏病孕妇的检查项目及其原因问：对可能患心脏病的孕妇应做哪些检查？
答：对出现气促、胸痛或心悸等症状以及已患心血管疾病(有症状或无症状)或二者兼有的妇女，在妊娠期或产后进行心脏状况的检查是必要的。与心血管疾病有关的因素，如家族史和患有其他疾病，在评估心血管疾病风险中起着重要的作用(图1)。测试项目和评估紧迫性取决于诊断时基本的心脏状况和症状(表2;图1)。
利钠肽问：利钠肽升高的临床意义？
答：脑利钠肽(brainnatriureticpeptide,BNP)和N端前脑利钠肽(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)是利钠肽(在本文中统称为BNP)。其水平升高可能提示心力衰竭。尽管随实验室、测定法、年龄、性别和BMI不同BNP的参考范围有所不同，通常在非孕妇中，当BNP水平大于pg/mL、NT-proBNP水平大于pg/mL时诊断为心力衰竭[61]。健康女性在妊娠期间，脑钠肽水平增加了2倍[62]，产后早期会有一定程度增加[63]，但仍在正常范围内。与左心室收缩功能障碍[64]、舒张功能障碍[65]和高血压疾病(包括子痫前期)相关的心力衰竭引起呼吸急促孕妇的BNP水平显著增加[66]。
问：利钠肽的检测适应证？
答：为防止诊断延迟，在出现新的临床症状或心力衰竭迹象时即应检测利钠肽。对于高风险或已患心脏病(例如扩张型心肌病和先天性心脏病)的妇女，在妊娠期间获得BNP的基础水平可能会有帮助(图1)。全妊娠期和产后早期连续测定BNP水平可能有助于临床决策。正常或较低的BNP水平有助于排除妊娠期间的心力衰竭[67-69]，BNP水平从妊娠中期开始增高可能有预测不良事件发生的意义[67,70]。
肌钙蛋白I、肌钙蛋白T和“高敏感性”肌钙蛋白问：心肌损伤的特异性和敏感性生化指标是什么？
答：心肌肌钙蛋白I、肌钙蛋白T和“高敏感性”肌钙蛋白是心肌损伤高特异性和高敏感性的生化指标[71]。
问：与妊娠相关的急性冠状动脉综合征诊断要素包括什么？
答：与妊娠相关的急性冠状动脉综合征的诊断与普通成年人群相似，包括相关症状、心电图异常和肌钙蛋白等生化指标升高[72]。
问：肌钙蛋白检测适用于孕产妇急性冠脉综合征吗？
答：所有出现胸痛症状的孕产妇患者均应接受标准肌钙蛋白检测和心电图检查以评估是否为急性冠脉综合征。心脏病学咨询取决于临床表现。应该指出的是，在患有子痫前期并具有严重表现的孕妇以及其他非心源性疾病(例如急性肺栓塞或慢性肾脏疾病)的产后早期，肌钙蛋白I可能会轻度升高[73,74]。
心电图问：孕妇出现哪些症状需要心电图检查？
答：对出现胸痛、气促或心悸的孕妇应进行心电图检查，以评估是否为心肌缺血、心肌梗塞或心律不齐的表现。
问：正常妊娠是否伴有心电图的改变？
答：正常妊娠相关的心率和胸壁形状的生理变化可引起良性的非病理性心电图改变[75]。在多达14％的妊娠中发现，非特异性ST段和T波异常通常发生在左心前导联上，分娩后消失，并可能再出现在随后的妊娠中。
问：妊娠期间心电图异常是否需要进一步检查？
答：妊娠期间，心电图上发现的任何节律异常均应进一步检查、评估。
胸片问：有症状的孕产妇可以做胸片检查吗？
答：对于呼吸急促的孕妇或产后妇女来说，腹部有遮挡保护的胸片应被视为一项重要的早期检查，以评估心脏或肺的病因[76]。
超声心动图检查问：哪些孕妇或产后妇女需做超声心动图检查？
答：对已患或疑患先天性心脏病(包括推测的已纠正的心脏畸形)、瓣膜和主动脉疾病、心肌病以及有心脏毒性化疗史(例如阿霉素)的孕妇或产后妇女应进行超声心动图检查。对肺动脉高压或无法解释的氧饱和度下降妇女在妊娠前、确诊妊娠时、妊娠期和产后均应做超声心动图检查。
问：哪些孕妇和产后妇女需做心导管检查？
答：如果对肺动脉高压病因和严重程度存有疑问，应进行心导管检查[52]。
问：妊娠和产后的临床和超声心动图检查随访频率多少合适？
答：妊娠和产后的临床和超声心动图检查随访频率应是个体化的。
问：妊娠后期常见的超声心动图检查结果有哪些？
答：心腔扩大、向心性心脏重塑、舒张功能不全、瓣膜环形扩张伴反流和少量无症状心包积液是妊娠后期常见的超声心动图检查结果[41,77–79]。
运动负荷试验问：为什么建议备孕的心脏病患者做运动负荷试验？
答：运动负荷试验是预测女性耐受妊娠能力的重要工具。运动负荷试验可客观评估孕产妇的心脏功能，帮助识别运动诱发的心律失常[52]。计划妊娠的心脏病患者均应进行运动负荷试验[80]。国际指南推荐对已妊娠无症状的可疑心脏病患者进行次最大程度的运动测试(预期最大心率的80％)[80]。
计算机断层扫描问：计算机断层扫描检查适用于哪些孕产妇？
答：对出现胸痛的孕妇或产后妇女，如果可疑肺栓塞或急性主动脉夹层动脉瘤应进行计算机断层扫描检查。
问：碘化造影剂是否致畸或致癌？孕期可用吗？
答：碘化造影剂不致畸或致癌，但能通过胎盘对发育中的胎儿甲状腺有短暂的抑制作用。建议仅在必须使用以获得影响治疗的关键信息时才使用造影剂。
问：乳母应用了碘造影剂需要停止母乳喂养吗？
答：哺乳期妇女服用的碘造影剂只有不到1％排泄到母乳中，再通过婴儿的胃肠道吸收。因此，碘化造影剂给药后可以继续母乳喂养[81]。
磁共振成像问：磁共振成像经常用于妊娠期心血管疾病检查吗？
答：磁共振成像很少用于妊娠期间对紧急心血管问题的评估，因为与计算机断层扫描相比，磁共振成像的实用性较低且耗时更多。
问：妊娠期心血管疾病应用磁共振成像检查的指征？
答：当超声心动图检查不能诊断时，磁共振成像是评估孕妇主动脉直径以及评估心室功能和肌壁运动的首选影像学检查方法。如果在妊娠期间需要择期横断面成像检查，建议在心脏成像专科医生的帮助下选择最合适的诊断方案对患者进行最佳的检查评估。目前尚无妊娠期间磁共振成像检查对母体或胎儿有不利影响的报道[82]。
问：造影剂钆可用于孕产妇吗？影响母乳喂养吗？
答：已经报道了正常妊娠和产后状态下心脏磁共振成像指标的参考值[40]。用于磁共振成像的造影剂钆，应在孕妇中限制使用。只当它对诊断有明显帮助并有望改善母婴结局时，才考虑使用。给予钆剂后，不应中断母乳喂养[81]。
动态心电图监护仪或持续心脏监护仪问：动态心电图监护仪或持续心脏监护仪适合哪些情况？
答：动态心电图监护仪(24-48小时动态心电图监护仪)或持续心脏监护仪(例如无线贴片心脏监护仪)有助于评估妊娠期患者心悸、头昏和晕厥症状[83]。
D-二聚体问：推荐用D-二聚体评估妊娠期或产后心脏病吗？
答：不推荐将D-二聚体作为妊娠期或产后心脏病常规检查评估的一部分[44]。
心脏病种类对妊娠和产后的影响问：高危型心血管疾病患者妊娠和产后应由何种级别医生进行临床管理？
答：潜在或明显心血管疾病的临床表现，最初可能出现在妊娠期间或产后的头几天、几周和几个月。患有任何高危心血管疾病(例如肺动脉高压、先天性心脏病、获得性瓣膜病、扩张性肥厚性或围产期心肌病、主动脉疾病或冠状动脉疾病)的妇女，应在妊娠期间和产后由具有专长的医院有妊娠心脏病医疗团队进行归档随访管理(表4)。应确定妊娠、分娩和产后的治疗方案，并记录在医学和产前记录中。
肺动脉高压问：什么是肺动脉高压？
答：肺动脉高压的定义是静止时平均肺动脉压超过25mmHg。可能是原发性的或由其它疾病引起。
问：肺动脉高危对孕产妇的威胁是什么？
答：肺动脉高压增加孕产妇死亡风险，据报道是9-28％[84-86]。
问：对肺动脉高压患者妊娠有什么建议？
答：尽管改善了肺动脉高压患者的预后，但低风险患者仍可能不易被发现。因此，应建议所有严重肺动脉高压妇女禁止妊娠。治疗肺动脉高压妇女的医务人员应确保有妊娠可能的妇女了解这些危险并接受有效的避孕措施。如果发生妊娠，应讨论进行人工流产[80,87]。如果严重肺动脉高压的妇女选择继续妊娠，需要在妊娠期间开始或调整肺动脉高压的药物治疗(表5)。
先天性心脏病问：指南对先天性心脏病妇女妊娠有何建议？
答：先天性心脏病包括多种心脏解剖结构病变。许多先天性心脏病患者在妊娠期需要额外的专业治疗。需要定期随访，频率取决于疾病的类型和患者对妊娠的反应(表3)。建议有高风险病变的患者，例如与肺动脉高压相关的病变(例如，艾森曼格综合征)、严重的左心梗阻、严重的心室功能障碍、紫绀、Fontan循环不良以及与复杂性心律失常相关的病变应避免妊娠或在妊娠前进行手术矫正，以降低未来妊娠的风险。应当讨论孕妇先天性心脏病对胎儿的影响，包括可能的遗传性。另外，某些遗传性疾病与先天性心脏病有关(例如，Noonan综合征、唐氏综合征、Holt-Oram综合征、22q11微缺失)，因此，建议进行妊娠前遗传咨询和检测。先天性心脏病的孕妇应行胎儿超声心动图检查；相应的，发现胎儿或新生儿先天性心脏病也提示需对父母进行先天性心脏病的筛查。
获得性心瓣膜疾病问：获得性心瓣膜疾病妊娠前需要评估否？
答：需要，获得性心瓣膜疾病（例如风湿性心瓣膜疾病、二尖瓣脱垂、人造生物瓣膜或与感染性心内膜炎相关的瓣膜疾病）需要进行专门评估。
问：哪种类型心瓣膜疾病建议超声心动图检查和运动负荷试验？
答：对于中度至重度心瓣膜疾病(例如瓣膜狭窄或重度关闭不全)伴有心室功能障碍或肺动脉高压的患者，通常建议超声心动图检查和运动负荷试验。
问：无症状瓣膜病患者妊娠期需要专门监管吗？
答：患有无症状瓣膜疾病的孕妇应由心脏病专科医生进行监测，在妊娠期间可能需要额外检查或治疗。修订后的WHO分类中指明了必要的监测频率(表3)。
问：严重瓣膜病患者可以妊娠吗？
答：理想情况下，有症状的严重瓣膜病患者应在妊娠前进行治疗后再妊娠。
机械瓣膜假体问：对机械瓣膜假体患者妊娠、分娩有何建议？
答：在妊娠期间，机械瓣膜假体和某些心脏病变需要治疗性抗凝治疗，这增加了孕产妇和胎儿的风险。最好在妊娠前对抗凝方案和风险、监测频率和监测类型进行详细讨论并记录在案。需定期监测和调整药物以确认治疗效果[80,88,89]。在妊娠期间，所有具有机械瓣膜和生物瓣膜的孕妇应保持每日低剂量(81mg)阿司匹林的使用[90]。高危患者应在分娩时预防心内膜炎(见“产时管理原则”)[88,91]。
既有的扩张型心肌病问：扩张型心肌病妊娠前应做哪些评估？
答：妊娠前评估应包括基础BNP水平、超声心动图检查射血分数和血流动力学以及运动负荷试验，来评估心脏功能，并应当评估心肌病的原因。
问：哪种心肌病患者需要遗传咨询？
答：对于家族性扩张型心肌病患者，建议进行妊娠前遗传咨询。与先前无法识别的围产期心肌病相关的心肌病也应考虑遗传咨询。
问：扩张型心肌病对孕妇的严重不良影响有多大？
答：先前患有扩张型心肌病的孕妇在妊娠期间发生严重心血管不良事件的比例很高，达25-40％，主要是心力衰竭[92,93]。
问：哪些心脏病患者不宜妊娠？
答：应建议患有严重心脏病，包括射血分数低于30％或III/IV级心力衰竭、严重的瓣膜狭窄、主动脉直径大于45mm的马凡氏综合征、主动脉直径大于50mm的二叶主动脉瓣或肺动脉高压的患者避免妊娠或考虑人工流产。
问：射血分数在30-45％之间的心脏病患者妊娠期间的管理应注意哪些问题？
答：应告知射血分数在30-45％之间的女性，妊娠期间发生不良心脏事件的风险增加，例如心力衰竭或心律失常[94]。一旦妊娠，药物的调整(表5)和随访频率取决于心脏状况和功能状态。
肥厚型心肌病问：对肥厚型心肌病女性妊娠有何建议？
答：肥厚型心肌病是最常见的遗传性心脏病，患病率为2％。对这类患者妊娠结局的分析报告显示，心血管并发症很常见，可以通过妊娠状况预测，从而推进妊娠咨询和有针对性的产前治疗[95]。对于肥厚型心肌病患者，推荐进行妊娠前心血管和遗传咨询。
主动脉瘤疾病和夹层问：主动脉瘤和夹层动脉瘤患者妊娠前咨询内容有哪些？
答：育龄女性的主动脉瘤和夹层动脉瘤通常是遗传引发的，并且是家族性、综合征性、先天性或炎性。妊娠前，建议进行全面的心血管专科咨询，以评估动脉瘤的原因、大小和位置。咨询应包括超声心动图、计算机断层扫描或磁共振成像检查以评估整个主动脉。尽管年轻患者的大部分夹层动脉瘤发生在升主动脉，但胸降主动脉或腹主动脉也可累及。
问：影响主动脉瘤患者妊娠前咨询和妊娠期处理的因素有哪些？
答：主动脉瘤的病因、位置和大小将影响妊娠前咨询和妊娠期处理。例如，建议所有患有血管性埃勒斯-丹洛斯综合征(Ehlers-Danlossyndrome)的患者避免妊娠。在妊娠期和产后，由于主动脉的激素和血液动力学变化，与这些情况相关的主动脉夹层动脉瘤的风险增加。主动脉的内径不能保证主动脉瘤患者的妊娠安全。需要妊娠前进行干预治疗的主动脉直径大小阈值取决于主动脉瘤的病因(表6)[6,80,96]。即使升主动脉置换后，主动脉夹层动脉瘤仍然会影响其余的固有主动脉，因此，患者在手术干预之前也应进行密切监测。在妊娠期间，主动脉瘤患者通常接受β受体阻滞剂治疗，应定期进行主动脉成像检查。随访和成像检查的频率取决于潜在的疾病和主动脉瘤的位置和大小(表6)。
问：主动脉瘤或夹层患者在妊娠期或产后需要手术干预治疗吗？
答：在妊娠期或产后很少需要手术或经皮介入治疗主动脉瘤或夹层，仅在主动脉紧急情况时才需要。侵入性母体干预的类型和时机以及首选的分娩方式应由妊娠心脏病医疗团队确定(表4)。
房性心律失常问：对房性心律失常妊娠有何临床管理建议？
答：引起心悸的房性心律失常是妊娠期间进行心脏评估的常见指征。任何出现心律失常的孕妇均应接受检查，以评估潜在的结构性心脏病病因和可能性。妊娠期间最常见的心律失常是房性早搏和阵发性室上性心动过速，通常是房室结折返性心动过速，可以用药物成功治疗。妊娠期心房颤动和扑动通常发生在患有结构性心脏病的女性。个体化治疗取决于心律失常对患者的影响和所患心脏病[55]。
室性心律失常问：妊娠期和产后室性心律失常的处理原则？
答：在妊娠期很少发生室性心律失常。如果检测到，需要寻找病因和潜在的结构性心脏病。无结构性心脏病的情况下，最常见的室性心动过速是右室流出道室性心动过速。因为对儿茶酚胺敏感，这种类型的室性心动过速最初可能在妊娠期被确认，一般可以用β受体阻滞剂或维拉帕米成功治疗。长QT综合征的女性有室性心动过速的风险，尤其是在产后。在整个妊娠期和产后都应使用β受体阻滞剂进行治疗。孕妇持续性室性心律失常的紧急治疗与非孕妇相似。有结构性心脏病和室性心动过速的女性妊娠期管理，应与妊娠心脏病医疗团队(表4)以及具有专业管理经验的临床电生理学医生一起讨论，权衡抗心律失常药物治疗、植入式心律转复除颤器和消融治疗的利弊[80,97]。
围产期心肌病高风险的识别、评估和控制问：围产期心肌病的基本特征是什么？
答：在美国，每10万活产婴儿中就有25-名孕产妇发生围产期心肌病[98]。其特征为非缺血性心肌病，出现在妊娠晚期或产后头几个月[99,]，左心室射血分数降低至45％以下，且既往无心脏病史。
问：围产期心肌病病因？
答：病因仍不确定。尽管自身免疫假说成立[]，但最近的研究集中在血管病学[]和遗传病因学[]上。
问：围产期心肌病预后怎么样？
答：大多数围产期心肌病患者最终都能恢复心肌功能。一小部分患者慢性心肌病和心力衰竭将持续存在。产后1年，围产期心肌病患者的总死亡率或心脏移植率为5-10％[,]。
问：围产期心肌病的危险因素有哪些？
答：围产期心肌病对非西班牙裔黑人妇女影响较大，其发病率增加[]且心肌完全恢复率较低[,-]。围产期心肌病的其他危险因素包括产妇年龄增加、多胎妊娠、妊娠期高血压和子痫前期。有围产期心肌病病史的妇女在随后妊娠中复发风险高达20％[–]。
问：妊娠或产后妇女出现哪些症状需评估是否为围产期心肌病？
答：妊娠或产后妇女出现呼吸急促、胸部不适、心悸、心律失常或体液潴留应接受围产期心肌病的评估。
问：围产期心肌病最重要的诊断方法？
答：超声心动图检查通常是最重要的诊断方式。该检查也适用于妊娠期高血压疾病的妇女。
问：围产期心肌病的治疗原则？
答：建议咨询心脏病专科医生来协助围产期心肌病的治疗，并应考虑转诊至相应水平的医疗机构，由妊娠心脏病医疗团队进行多学科诊疗(表4)。围产期心肌病的医疗管理遵循与降低射血分数的心力衰竭相同的原则。溴隐亭治疗改善围产期心肌病的心肌恢复仍处在研究阶段，尚需进一步研究[98,,]。对于围产期心肌病的产妇，不需阻止其母乳喂养。没有数据表明母乳喂养对产妇心脏状况有负面影响。
问：围产期心肌病患者如何确定分娩时机和分娩方式？
答：对于在妊娠期诊断出围产期心肌病的孕妇，分娩的时机和分娩方式应个体化，需权衡继续妊娠的母体风险，以及与早产相关的围产期发病率和死亡率，并由妊娠心脏病医疗团队(表4)记录在案。休克(低血压、心动过速或终末器官损害)的孕产妇应转移到相应水平的医疗机构，可考虑心室辅助装置的支持和心脏移植。对于许多围产期心肌病的孕妇来说，阴道分娩是一个合理的选择，阴道分娩减少了孕产妇的并发症率并改善新生儿结局[]。
问：围产期心肌病的预后如何？
答：由于左心室射血分数较低的妇女预后较差，围产期心肌病患者预后可根据左心室功能不全的严重程度来分类[]。在北美妊娠相关心肌病登记调查中，初始射血分数低于30％的妇女，心肌恢复率较低，左心室辅助装置植入、心脏移植和死亡率较高。相反，初始射血分数超过30％的女性中近90％心肌完全恢复[]。
妊娠期间孕妇急性冠脉事件和心脏骤停处理问：缺血性心脏病对孕产妇有什么危害？
答：每10万人中有8人因缺血性心脏病需要治疗而在妊娠期和产后住院[]。孕产妇死亡发生在围产期风险最高的患者中，占5-11%，是未妊娠的年龄相当妇女的3-4倍[17,]。
问：急性冠状动脉综合征包括哪些病症？
答：急性冠状动脉综合征提示心肌缺氧，最终导致心肌损伤和坏死。心肌缺血的范围包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死。
问：哪些因素促成了潜在冠状动脉疾病的发展或显露？
答：增加的心输出量、增加的每分心搏量和高凝状态促成了潜在冠状动脉疾病的发展或显露。妊娠期急性冠状动脉综合征的危险因素包括传统的和妊娠期特有的特征[](见框1)。
问：急性冠状动脉综合征的病因包括哪些？
答：急性冠状动脉综合征可由冠状动脉粥样硬化、夹层瘤、栓塞、痉挛、动脉炎和与主动脉夹层动脉瘤相关的冠状动脉阻塞引起。鉴别诊断还应包括应激性心肌病[,]。
问：妊娠相关急性冠状动脉综合征最常见的原因是什么？
答：冠状动脉夹层是妊娠相关急性冠状动脉综合征最常见的原因，它可发生在妊娠期的任何时间，但通常发生在产后早期[,,]。
问：ST段抬高型心肌梗死患者诊断标准是什么？
答：冠状动脉造影仍是ST段抬高型心肌梗死患者诊断的标准。然而，由于存在并发症风险，例如与冠状动脉造影和其他介入相关的医源性冠状动脉夹层形成等，非侵入性方法更适合稳定的、左心室整体功能尚健全的患者[,,]。
问：急性冠状动脉综合征的孕产妇可能有哪些症状和体征？
答：每个有胸痛或心脏症状的孕产妇都应该考虑急性冠状动脉综合征。急性冠状动脉综合征患者可出现典型的(胸痛或呼吸短促)或非典型的(呕吐、反流或出冷汗)症状，这些症状类似于妊娠或妊娠相关疾病的生理变化，如子痫前期或二者兼有。有些患者出现血流动力学下降、心律失常或心源性休克。肌钙蛋白升高对心肌损伤具有敏感性和特异性。心电图改变显示ST段抬高或降低是病理性的，提示急性心肌梗塞或缺血。
问：孕产妇急性冠状动脉综合征的鉴别诊断有哪些？
答：鉴别诊断包括心包炎、肺栓塞和电解质异常。
问：妊娠期急性冠状动脉综合征的医疗管理应注意哪些问题？
答：妊娠期间的急性冠状动脉综合征最好由医疗团队管理，例如妊娠心脏病医疗团队(表4)。应优先考虑孕产妇的医疗管理。当进行母体评估和初始治疗时，不稳定的患者应该放置在30-90°的左侧倾斜位置。在合适的孕周，建议使用胎儿监测和糖皮质激素促进胎肺成熟。最初的医疗管理通常包括吸氧、硝酸盐、阿司匹林、静脉注射普通肝素和β受体阻滞剂。如果症状持续，冠状动脉造影是首选的检查，应立即进行。干预的类型应根据急性冠状动脉综合征的病因、患者特征和现有医疗中心的设施个体化。其目的是迅速恢复冠状动脉血流以完成组织再灌注，如果是由于动脉粥样硬化性冠心病，则最好通过经皮冠状动脉介入来完成治疗。然而，经皮冠状动脉介入治疗妇女冠状动脉夹层的效果并不理想，而且有较高的扩大范围的风险。因此，对于稳定的冠状动脉夹层患者建议保守治疗[]。
问：急性心肌梗死患者出现在一个没有心导管介入设施的医疗中心怎么办？
答：当急性心肌梗死患者出现在一个没有心导管介入设施的医疗中心时，应将患者紧急转移到一个有这些设施的医疗中心，或对ST段抬高的心肌梗死患者紧急溶栓，或在随后有计划的转移中二者兼有。
问：孕产妇急性冠状动脉综合征的并发症包括哪些？
答：孕产妇急性冠状动脉综合征的并发症包括心衰、心源性休克、室性心律失常、反复心肌梗死和死亡。
问：急性心肌梗死患者分娩时机和方式应如何选择？
答：关于分娩时机和方式的数据有限。
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参考文献
59SilversidesCK,GrewalJ,MasonJ,SermerM,KiessM,RychelV,etal.Pregnancyout
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