主要诊断选择病案分析心血管内科下
八、对症状、体征、异常检查结果的主要诊断选择
1.患者由于某种症状或体征或异常检查结果而住院,治疗结束时仍未能确诊,那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
例:研究了全部患者资料仍找不到能说明心电图“T波倒置”的原因时。
主要诊断:心电图异常(R94.)
2.当症状、体征和异常检查结果有相关的明确诊断时,症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
例:临床诊断“心动过速”,行心电图提示“室性心动过速”。
主要诊断:室性心动过速(I47.)
九、对怀疑诊断的主要诊断选择
1.因怀疑诊断住院,在出院时仍然未能确诊,怀疑诊断要按肯定诊断编码,而且可作为主要诊断(这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似)。
例:患者“冠状动脉粥样硬化性心脏病?”入院,出院时仍未确诊。
主要诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病(I25.)
2.因怀疑诊断住院,但在进行检查和观察之后,表明无需作进一步处理或医疗,主要诊断为“可疑……疾病观察”。
例:患者“冠状动脉粥样硬化性心脏病?”入院,在进行检查和观察后,排除冠心病。
主要诊断:可疑冠心病观察(Z03.)
十、对多个诊断的主要诊断选择
1.当多个诊断均符合总原则,选择最终确诊的诊断为主要诊断。
例:患者“心房颤动”因头晕入院,入院查体血压/mmHg,临床确诊为“高血压病3级”。
主要诊断:高血压病3级(I10.x05)
其他诊断:心房颤动(I48.x01)
2.除非医师有其他特殊说明,当2个或2个以上相互关联的情况都可能符合选择原则时,每一个都可以作为主要诊断。
例:患者因“心律失常,房性早搏,室性早搏,冠状动脉粥样硬化”入院。房性早搏和室性早搏均属心律失常,故可任选一个为主要诊断。
主要诊断:室性早搏(I49.)
其他诊断:房性早搏(I49.)
冠状动脉粥样硬化(I25.)
3.当通过住院诊断、病情检查、提供的治疗,确定2个或2个以上诊断同时符合主要诊断标准,任何一个疾病均能作为主要诊断。
例1:临床诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病,风湿性心脏病”。
主要诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病(I25.)
其他诊断:风湿性心脏病(I09.)
例2:患者因“冠状动脉粥样硬化性心脏病?”入院行“CAG”检查,临院诊断“冠状动脉粥样硬化、冠状动脉肌桥”。
主要诊断:冠状动脉粥样硬化(I25.)
其他诊断:冠状动脉肌桥(Q24.)
十一、对疾病急慢性情况的主要诊断选择
1.当慢性疾病急性发作时,如果有合并编码,则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码,而且疾病分类中对急慢性情况有分别编码,则选择急性编码为主要诊断。
例:临床诊断“慢性心力衰竭急性发作”。
主要诊断:急性心力衰竭(I50.)
2.当基本情况(健康危害、医疗资源、住院时间)相似时,患者同时具有慢性病与急性病者,应优先选择急性病为主要诊断。
例:临床诊断“陈旧性心肌梗死,急性肺栓塞”
主要诊断:急性肺栓塞(I26.)
其他诊断:陈旧性心肌梗死(I25.)
十二、对“笼统性”诊断的主要诊断选择
当主要诊断只是个笼统的术语时,而其他诊断对疾病的性质有更为具体的描述,选择后者。
例1:临床主要诊断“冠心病”其他诊断“劳力性心绞痛”。
主要诊断:劳力性心绞痛(I20.)
例2:临床主要诊断“风湿性心脏病”其他诊断“二尖瓣狭窄”。
主要诊断:风湿性二尖瓣狭窄(I05.xO01)
例3:临床主要诊断“心律失常”其他诊断“室性早搏”。
主要诊断:室性早搏(I49.)
十三、对中毒的主要诊断选择
因药物的不良反应或药物中毒人院,以治疗中毒为主要目的的,将有害效应或中毒本身作为主要诊断,临床表现为其他诊断。
例:患者“扩张型心肌病”长期使用地高辛,一直未调整用量,近期出现黄绿视。
主要诊断:地高辛中毒(T46.)
其他诊断:扩张型心肌病(I42.)
中毒性视神经损害(H47.)
损伤、中毒外部原因:心脏兴奋苷和相似作用药的有害效应(Y52.)
十四、对后遗症情况的主要诊断选择
后遗症是指疾病的本身已经不存在(或者疾病本身已治愈),但残存着某些影响身体情况的症状和体征。
因后遗症就诊的主要诊断要选择当前治疗的疾病,而把后遗症作为其他诊断进行附加编码。
例:临床诊断“心肌炎后遗症,频发室性早搏”。
主要诊断:室性早搏(I49.)
其他诊断:心肌炎后遗症(I51.)
十五、对手术及操作后再次入院的主要诊断选择
1.本次住院目的为手术、操作后的随诊检查,检查后无异常发现,无须治疗的。如:手术后随诊检查(外科术后)(Z09.)、特指情况联合治疗后随诊检查(内+外联合术后)(Z09.)、冠状动脉介人治疗后随诊检查(Z09.)等。
例:患者“冠状动脉支架置入”术后一月随诊检查。
主要诊断:冠状动脉介入治疗后随诊检查(Z09.)
其他诊断:具有其他心脏瓣膜置换(Z95.)
2.本次住院目的为手术、操作后的随诊检查,检查后有异常发现,按异常情况诊断。
例:患者“起搏器术后”入院,发现起搏器电池耗尽。
主要诊断:心脏起搏器调整和管理(Z45.)
3.因手术及操作并发症入院,通常是迟发性并发症和有明确的临床表现的情况。
例:患者“经股动脉路径行PCI后出现假性动脉瘤”。
主要诊断:人工动静脉瘘瘤形成(I97.)
十六、对放弃治疗情况的主要诊断选择
由于发生意外情况(非并发症),即使原诊疗计划未执行,仍选择造成患者入院的情况作为主要诊断,并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。如果医师首页未填,编码员应翻阅病历查找未做手术的原因,并编码Z53类目下。
例1:患者因“心房颤动,高血压2级”入院准备行“左心耳封堵术”，术前因患者恐惧、心理压力大突然决定不进行手术,后出院。
主要诊断:心房颤动(I48.x01)
其他诊断:高血压2级(I10.x04)
患者决定不进行操作(Z53.)
例2:患者因“腹主动脉夹层”入院行“腹主动脉支架置入术”,后因患者家庭经济困难,支付不起医疗费用,患者家属放弃治疗。
主要诊断:腹主动脉夹层(I71.)
其他诊断:由于其他原因而未进行操作(Z53.)
十七、对死亡患者的主要诊断选择
1.心源性猝死是指由于各种心脏原因引起的自然死亡,通常表现为发病突然、进展迅速且死亡发生在症状出现后1小时内。在未明确诊断之前,临床医生高度怀疑因心源性因素导致患者猝死的。
例:男性患者,40岁,因出现胸闷、胸痛、心悸、心前区不适、出冷汗等症状入院,突发意识丧失,经抢救无效后死亡的。
主要诊断:心源性猝死(I46.x)
2.主要诊断应与根本死亡原因保持一致,根本死亡原因即是引起直接死亡的一系列事件的那个疾病或损伤,或者造成致命损伤的事故或暴力的情况。
例1:患者“急性前壁心肌梗死,高血压3级”,急诊行CAG+PTCA+STENT,术中突发“心源性休克,抢救无效死亡”。
主要诊断:急性前壁心肌梗死(I21.)
其他诊断:心源性休克(R57.)
血压3级(I10.x05)
例2:患者因“失血性休克,腹主动脉瘤破裂,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压3级”死亡。
主要诊断:腹主动脉瘤破裂(I71.)
其他诊断:失血性休克(R57.)
冠状动脉粥样硬化性心脏病(I25.)
高血压3级(I10.x05)
十八、对转科患者的主要诊断选择
1.住院过程中出现转他科继续治疗的情况,按花费医疗精力最多(消耗医疗资源最多)、住院时间最长的原则,正确选择疾病主要诊断。
例:患者因“头晕、头痛6个月,偶有反酸、胃部不适”,入院心血管内科病房,查体血压“/mmHg”,病情稳定后,转消化内科行“无痛胃镜”提示“浅表性胃炎”,治疗后出院。住院总天数8天(其中心内科6天,消化内科2天),住院总费用4元(其中心内科元,消化内科1元)。
主要诊断:高血压3级(I10.x05)
其他诊断:慢性浅表性胃炎(K29.)
主要手术:胃镜检查(44.0x)
2.因择期手术后出现的并发症,需转科继续治疗的,按择期手术后并发症不能作为主要诊断的原则,应选择择期手术所要解决的本次住院的主要问题为主要诊断。
例:患者老年男性因“进行性排尿困难5年余,加重1年,不能自主排尿8小时”,以“前列腺增生、急性尿潴留”于年5月9日收入泌尿外科,后于年5月11日行“经尿道前列腺电切术”,术后第2天,患者“心绞痛发作”转心内科继续治疗,行CAG提示“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,后行“PCI治疗”,住院10天后病情好转出院。住院总天数15天(其中心内科10天,泌尿外科5天)。
主要诊断:前列腺增生(N40.x00)
其他诊断:尿潴留(R33.x00)
冠状动脉粥样硬化性心脏病(I25.)
主要手术:经尿道前列腺气化电切术(60.)
医院(医院，医院)是伊春市政府直医院，主要承担全市常住和流动人口的医疗保健工作，市“”急救中心是按卫生医院建立的全市唯一从事院前急救、突发事件救援的指挥、调度中心，常年从事急诊急救工作。设有远程会诊中心。骨外、脑外、心血管、神经内科、普外科、儿科、疼痛科的发展在伊春处于领先水平，骨外科、普外科、心血管，神经介入及妇科开展的微创手术填补伊春市技术空白。医院现有飞利浦3.0T磁共振诊断仪、螺旋CT机、飞利浦AlluraCentron大型兼容DSA、西门子DR机、飞利浦四维彩超、GE、二郎神彩超,奥林巴斯电子胃肠镜、胸腔镜、腹腔镜、全自动麻醉机、呼吸机、贝克曼全自动生化分析仪、德国罗氏全自动电化学发光分析仪、射频消融治疗仪、费森尤斯血液透析机等先进设备，所辖全市“”急救中心。
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