成人心脏术后重症监护基于不同手术类型的考

心脏重症

CardiacEducation

成人心脏外科术后监护第二部分

基于不同手术类型的考虑、并发症的管理和医疗质量的改善

译者：刘子娜

校对：张海涛　周宏艳

中医院

常见问题和并发症的管理

　　尽管大多数的心脏手术患者术后病理生理并不复杂，但也存在一系列可以预见或经常发生的问题和并发症。预见问题，并给予适当的处理可以避免患者陷入不可挽回的危险局面。

常见问题和并发症的管理

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张海涛

中国心脏重症概念提出第一人

创办了多个心脏重症行业学术社团

致力于推动我国心脏重症行业快速发展

１

大出血

　　鉴于CPB相关的凝血障碍，一些术后出血是可以预料的。在大多数情况下，不管是凝血障碍还是细小出血点，手术后很快就会解决，不需要血液制品。但是大约10%的病人会发生术后大出血，造成不良预后，增加医疗花费。不幸的是，正如在本文的第一部分所讨论的，“大出血”的定义很难界定。胸管引流比较容易量化，成为判断出血的基础指标。从ml/h到ml/8h都可以被定义为“大出血”。还有将一小时出血超过ml，ml/2h或ml/h连续三小时定义为“大出血”。最近的一个专家小组定义“严重”出血为术后12小时内胸管引流-0ml或需要输注红细胞（PRBCs）/新鲜冷冻血浆（FFP）5-10U。“过量”出血被定义为术后12小时内胸管引流超过0ml或需要输注红细胞（PRBCs）/新鲜冷冻血浆（FFP）10U以上。无论定义如何，必须重视术后出血：1小时内出血超过ml或24小时内超过ml时，死亡风险增加。

　　大出血的危险因素包括年龄、术前贫血、急诊手术、使用乳内动脉、体外循环时间长、心功能差、低体重和男性患者，外科医生相关因素（如：是否认真止血）也有可能增加出血风险。术前双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷、普拉格雷、或替格瑞若）可使出血风险增加大约15%。虽然指南建议手术前5天停止双联抗血小板治疗，但在急诊手术时很难实现。Papworth出血风险评分是基于1多名患者的数据库，识别五个危险因素并分配分值0或1：1）手术时机（择期[0]或紧急[1]）；2）手术类型（CABG/单瓣[0]或其他[1]）；3）主动脉瓣疾病（没有[0]或[1]）；4）体重指数（≥25[0]或25[1]）；5）年龄（75岁[0]或≥75岁[1]）。患者评为低危（0分），中危（1-2分）和高危（≥3分），分别对应大出血发生率为3%、8%、和21%。

出血病人需要注意管理细节。限制晶体液防止血液稀释，并迅速纠正低体温、酸中毒。血压是引起出血的使动因素，而不是心输出量，术后早期收缩压不应该高于90-mmHg。如果需要，可应用短效制剂如硝酸甘油或硝普酸降低血压，虽然维持足够的大脑和躯体灌注是至关重要的。增加PEEP有助于控制出血。然而，这些都是辅助措施，适当的血液制品应用也是必要的。创伤科文献的推荐给予活动性出血病人PRBC：FFP：PLT2:2:1比例的血制品。这一比例可根据凝血功能检测结果进行调整。血栓弹力图（TEG）可以通过检测凝血因子的生理活性、血小板功能、纤维蛋白原和纤溶酶原活性指导用血。在低纤维蛋白原血症（mg/dL）应用冷沉淀可节约血浆用量。一些人主张制定一个相对较高的纤维蛋白原目标值（mg/dl）。凝血酶原复合物越来越多地应用于出血性心脏手术患者，但目前还没有随机对照试验支持这种临床行为。而重组VIIa因子用于治疗心外科术后严重出血则积累了一定的数据。VIIa因子似乎可以减少出血，但没有数据表明可以降低死亡率减少。心外科术后血栓栓塞行并发症的发生率约为25-50%，对于止血措施的评价必须平衡出血和血栓的风险。大约3%的出血病例需要进行手术探查。探查要及时，延迟可能引起不良后果。病情不稳定时，在床旁即可开胸探查）。

2

难治性休克

　　难治性心衰休克可以在术中发生，表现为停机困难，但通常是在ICU发生，表现为持续的低血压和低灌注，或突然循环衰竭。治疗的成功取决于对病因的准确识别和适当的干预。当心率慢或者传导阻滞时，应用心外膜起搏器可显著提高心输出量。同样，终止室上速可以使血流动力学迅速稳定。胸片或超声有助于排除张力性气胸、积液或填塞。肺动脉导管（PAC）和食道超声（TEE）对于处理不明原因的休克十分有帮助。

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下期预告

常见问题和并发症的管理：

血管麻痹综合症

心包填塞

左心衰

右心衰

机械循环辅助

THEEND

译者

刘子娜

刘子娜，医学硕士，北医院外科ICU主治医师。参与翻译论著一部，参与编写论著两部，发表核心期刊论文多篇。

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