分享如何降低抗病毒药物治疗带来的心律
在与SARS-CoV-2病毒的数月鏖战之中，临床上逐渐发现羟氯喹、阿奇霉素、瑞德西韦等抗病毒药物对该病毒有着明显的抑制作用。然而，在药物干预的同时，这类药物诱发的心律失常问题也逐渐明显。年4月8日，DouglasEsberg在Healio：Cardiology发文指出，临床医师应采取一定的措施以最大化减少抗病毒药物引发的室性心律失常风险。同日，DanM.Roden及其团队也于Circulation发文，并给出了类似推荐。
羟氯喹可诱发室性心律失常羟氯喹是一种具有抗疟疾作用的4-氨基喹啉类药物，对多种RNA病毒（包括SARS-CoV-1）具有体外活性抑制作用。现有数据表明羟氯喹能减慢细胞吸收速度，从而降低病毒载量并减弱疾病进程；羟氯喹也是目前最广泛应用于SARS-CoV-2病毒治疗的药物。目前认为羟氯喹可通过多重机制发挥抗病毒作用：
抑制病毒入侵——羟氯喹抑制唾液酸的合成并干扰蛋白质糖基化，这可能会破坏病毒附着和进入所必需的相互作用；
抑制病毒释放到宿主细胞中——羟氯喹通过阻断内体酸化，抑制了内体蛋白酶的激活；这些蛋白酶是冠状病毒颗粒释放至细胞内部时的必需媒介；
降低病毒的传染性——羟氯喹已被证实可抑制病毒蛋白的蛋白质糖基化和蛋白水解成熟。其他RNA病毒研究结果则指出，这种抑制作用可导致非感染性病毒颗粒积聚或病毒颗粒无法从宿主细胞中“出芽”释放。
免疫调制——羟氯喹可减少toll样受体（TLR）和cGAS-STING信号传导；研究已证实羟氯喹可抑制多种免疫细胞释放促炎细胞因子。
现有研究显示，羟氯喹具有延长QT的作用，既往也有羟氯喹诱发室性心律失常的病例报道。目前除避免与其他延长QT的药物一起使用外，并无羟氯喹单药治疗的具体监测指南。瑞德西韦会导致QT间期显著延长？瑞德西韦是一种实验性抗病毒药物，已被证实可在体外通过抑制病毒复制达到抗SARS-CoV-2活性的作用。迄今为止，尚无与该药物直接相关的QT间期显著延长的病例报道消息。阿奇霉素与其他可增强其作用的药物联合使用更容易导致心律失常大量新冠肺炎患者会出现高热、肺部症状以及X光胸片结果异常等情况，临床医师有必要对这些疑似或确诊肺炎患者进行药物干预治疗。目前推荐使用头孢曲松+阿奇霉素联合治疗社区获得性肺炎。如果存在MRSA或假单胞菌的高危风险，建议同时使用万古霉素和头孢吡肟。在这些药物中，阿奇霉素是唯一具有显著QT延长作用的药物。阿奇霉素的QT延长作用在易感人群中可能比较明显，既往研究指示，阿奇霉素与其他可增强其作用的药物联合使用更容易导致心律失常。临床如何最小化患者的心律失常风险？羟氯喹+阿奇霉素是一种常见的联合用药方案。基本的电生理研究表明，这两种药物都可以通过IKr阻滞以外的机制引起心律失常，通常为尖端扭转型室速。目前尚无研究评估过这些联合用药测量对QT或心律失常风险的影响。重症患者通常会存在多种合并症，包括低血钾、低镁血症、发烧和炎症状态等，这些均会导致严重心律失常风险的增加。临床上尽可能避免使用其他延长QTc间期药物。对于需要使用2种或2种以上延长QT间期药物的患者，可考虑采用以下措施使心律失常风险最小化：选择最长且最容易识别的QT间隔导联，并将该导联用于所有测量。给药前测量QT间期基线数据。如果在狭窄QRS中基线校正QT（QTc）
小于毫秒或QRS大于毫秒小于毫秒，则给予药物干预治疗。如果基线QTc超出此范围，应联系心脏科专家。若患者为窦性心律或节律规律，则应在相对规则的时间测量一个心动周期（即，无房性早搏或室性早搏）。如果心律不规则（即房颤），应检测三个连续的心动周期并取平均检查结果。
首次服用羟氯喹3-5小时后测量QT；前3天每12小时测量一次QT；3天后，以遥测的方式监测室性心律失常，但可停止QT测量。
如果QTc绝对值超过预设的毫秒阈值（在宽QRS中大于毫秒），则应联系医师。
若室性早搏或持续性室性心动过速尤其是多形性室性心动过速发作次数显著增加，患者应主动联系心脏科医师。
若QTc过长但无室性心律失常发生，可继续服用药物；同时，应注意控制血钾浓度4mEq/L、血镁浓度2mg/dL。若观察到室性心律失常，应停止使用违规药物，并静脉注射镁。口服美西律可能有助于抑制室性心律失常，但需在心脏病专家顾问的指导下使用。
小结
COVID-19目前正在全球范围内迅速传播，临床上迫切需要及早找到有效的治疗方法。尽管目前已有为数不少的抗病毒药物展现出SARS-CoV-2活性抑制效果，但在临床应用过程中这些药物诱发的不良事件也应得到重视。羟氯喹和阿奇霉素是目前最常诱发室性心律失常的药物，临床医师通过采取合理的措施能够有效降低患者的室性心律失常风险。然而，由于COVID-19重症患者需要尽量减少护理人员的经常性接触，这类患者可能无法实现最佳的心电图间期和心律监测。
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方
转载请注明：http://www.czhty88.com/jbby/6934.html
