第一直播间室性早搏客观评估,综合判断

编者按二十九载"心"佳话，继往开来话"长城"。在今年长城国际心脏病学会议期间，由"心在线"独家承办的"第一直播间"访谈节目，在短短4天时间内共邀请到近百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起重温专家们的真知灼见。

室性早搏（简称室早）是临床上非常常见的心律失常，在普通人群中发生率达到1%~4%，在心脏病人群中发生率更高。健康人群以及各种不同心脏病患者中的室早，临床预后各不相同，因此如何客观地评估室早意义重大。在第二十九届长城国际心脏病学会议期间，首都医科医院龙德勇教授和上海交通大医院王群山教授做客第一直播间，就室早的管理进行了深入探讨。

访谈要点

龙德勇教授

大家好，我是来自首都医科医院的龙德勇医生，这位是上海交通大医院王群山教授。今天的访谈主题是室性早搏。室性早搏是一种常见的临床疾病，给很多患者带来焦虑。您认为室性早搏在心律失常中发病率如何？

王群山教授

室性早搏是一种常见的心律失常，普通人群中发生率在1%~4%，心脏病、高血压等患者中室性早搏发生率更高。

龙德勇教授

临床实践中确实经常遇到室性早搏的案例，尤其是很多七八岁左右的儿童，发现早搏后往往被诊断为心肌炎，引起家长恐慌。您能否介绍一下，出现早搏后该怎么办？作为临床医生，应该如何进行评估和处理？

王群山教授

室性早搏的评估至关重要。医院也有儿科，因室性早搏诊断心肌炎的病例非常多，如果发现室性早搏就轻易诊断为心肌炎或心肌炎后遗症，对患儿和家长都是很大的负担。不仅是儿童，很多年轻人发现心律不齐，诊断为室性早搏时，医生往往也考虑是不是由心肌炎造成的，检查到最后也没查出明确的病因。因此，一旦发现室性早搏，如何正确认识、消除误区是非常重要的。室性早搏的预后评估是诊断和治疗的基础。只有进行充分的评估和恰当的诊断，才能进行合理的处理。

龙德勇教授

根据我的个人习惯，遇到室性早搏，首先要判断心脏功能、综合状况、早搏发生的频率等，您做出相关决策的时候主要看哪些指标？对医生有哪些建议？

王群山教授

对于临床医生而言，尤其是基层医生，发现室性早搏的病例后，对其评估应包括以下几个方面。首先是无创评估，如普通12导联心电图，观察室性早搏的情况，24小时动态心电图观察室性早搏的负荷。除心电图评估外，还应进行心脏其他方面的评估，包括超声检查、心肌酶检查等，通过这些检查可以了解心脏结构和功能变化。此外，对于部分患者，还应针对性地进行电解质等辅助检查，做到充分评估。除上述检查项目外，医生还应对患者进行体格检查，及时发现一些体征，同时教会患者如何识别室性早搏。给予室性早搏患者这些最基础的评估是非常重要的，特别是对于基层医生而言。在上述评估检查的基础上，进一步进行专科检查，可能针对性更强一些，有助于查找其他方面的因素、病因，为进一步治疗早搏提供线索和方案。

龙德勇教授

简而言之，就是通过基础检查查看患者是否合并基础的心血管疾病，是否合并血糖、血脂异常的情况。另外，根据心电图观察室性早搏发生的频率和形态。既往认为，室性早搏发作频率越高，对人体负面影响也越大。另外，联律间期对于疾病的处理也有一定影响。以往对于是否应该干预室性早搏，存在发作频率的界限。但目前认为，即使患者发作频率不足以达到这一界限，但出现长QT间期等情况时，可能也需要积极干预。

王群山教授

是的。大家对室性早搏的认识由来已久，很早以前中医就曾提到心悸、脉率不整等，加之西医的发展，使人们对室性早搏的认识更加深刻。对大部分患者而言，室性早搏可能由常见的客观因素引起，这些室性早搏并非一定是功能性早搏，其发作的频率、负荷对患者是有一定危害的，尤其对心功能和生活质量影响较大。

随着对这种危害的认识不断加深，人们逐渐认识到既往认为不重要、不需要干预的早搏，也要积极进行干预。当然，如果患者存在一些特殊情况，如QT间期异常、合并基础心脏病或离子通道疾病等情况，室性早搏的危害可能更加严重。

龙德勇教授

临床实践中，可能会遇到需要导管消融治疗的情况。此时，我会像您所说的那样进行评价判断。其中，早搏次数是很重要的参考因素，早搏负荷超过20%，长期来讲可能会影响心功能，导致心衰。如果早搏发作次数超过一万次，通常考虑进行导管消融。首先，发作次数足够，术中容易标测，重复性好。其次，发作次数达到一定界限，可能对心功能有一定影响。在这方面，王教授您通常如何处理？

王群山教授

室性早搏的治疗选择是非常实际的问题。室性早搏在去除诱发因素后往往能得到较好的控制，有时可能需要使用抗心律失常药物。有时基层医生可能会处方一些疗效较强的药物，可能对早搏有一定效果，但长期的副作用较严重，引起一些不良后果。除药物治疗外，发展最迅速的当属导管消融。究竟什么情况下需要对早搏进行干预呢？我同意龙教授的观点，即早搏的负荷是很重要的考虑因素，若24小时内发作超过一万次以上的话，进行导管消融既有利于术中标测，又有助于术后评估，因此，对这种频发的早搏可以考虑导管消融治疗。然而，部分患者的早搏负荷波动较大，这种情况需要进行整体评价。除早搏负荷外，早搏的形态是另一个重要的参考指标。12导联心电图的重要价值在于能够观察到早搏起源和出口，更有利于术中标测。因此，对于符合指证的早搏，可以进行导管消融治疗。据了解，流出道早搏进行导管消融，治疗的成功率高达90%以上，经验丰富的医生甚至能达到95%以上的成功率。

龙德勇教授

在门诊过程中发现，三类人群发生早搏的几率较高，分别是焦虑的人、晚上睡眠不好的人、20~40岁女性。这种情况下，希望最好有心理科医生配合心脏科医生进行诊治。还有一类特殊人群，即孕妇，孕期早搏事件的发生率比非孕期高一些。

王群山教授

确实如此。孕妇在定期产检的过程中可能会发现室性早搏，部分患者孕前可能就存在早搏，需要进一步的评价。部分患者孕前可能没有相关病史，孕期才检查出来，妇产科医生可能邀请心内科医生进行评估。这种情况下，龙教授您会如何处理？

龙德勇教授

妇产科转过来的患者，我通常会问胎儿发育如何。如果胎儿发育正常、孕妇心功能正常，即使存在二联律也不需要处理。当然，对于少数患者，也会进行导管消融治疗，因为其所在地区的医疗条件有限。如果孕妇存在早搏，麻醉师不愿麻醉，妇产科也不敢接诊。因此，在这种情况下，为了缓解妇产科医生的焦虑，我会对患者进行导管消融。

其实总结来说就两点，只要孕妇心功能正常，胎儿发育正常，这种早搏可以不用处理。

王群山教授

关于室性早搏的危害，主要看是否对心功能和血流动力学有影响，这方面要进行客观的评估，有时可能需要动态随访。对于孕妇这类特殊人群，孕期血液循环负荷本身就重，室早发作几率可能会增加，此时应进行客观的评估和合理的处理，以免引起患者过分焦虑，多学科合作，以患者为中心，制定合理的治疗策略。部分患者可能孕期早搏发作次数较多，但没有太大影响，等度过孕期早搏就消失，或者发作频率很低，所以选择恰当的处理方式对患者来说是获益的。如果患者本身合并基础心脏疾病，早搏对心功能或血流动力学产生一定影响，可以采取导管消融治疗。现在的导管融合技术不同于以往，目前可实现零射线操作，对孕妇和胎儿没有辐射。三维标测技术非常精准，行导管消融意味着只有穿刺这一个损伤，而且操作时间非常短。因此，对于经验丰富的医生或中心，部分病例可以选择导管消融。

龙德勇教授

面对剖腹生产的孕妇，麻醉医生可能压力较大，不敢进行麻醉。尽管目前没有关于这方面的研究数据，但根据临床经验来看，合并早搏的患者麻醉后安全性还是很高的。

王群山教授

考虑到医疗资源紧缺等一些现实问题，麻醉医生确实压力比较大，可以理解。

龙德勇教授

总体而言，早搏是心脏科比较常见的心律失常，真正需要干预的并不多。而且经常发作的人群多存在一些生活方式问题，如经常饮酒、喝咖啡等，或许改变生活方式之后早搏发作次数就少很多。

王群山教授

相比于90年代，现在导管消融技术有了很大进展。对于流出道室性早搏来说，绝大部分会取得很好的效果；对于非流出道室性早搏，既往认为不符合手术指征的情况，目前也有了较多的治疗选择。您的临床经验较为丰富，能否分享一下相关治疗策略？

龙德勇教授

实际上，绝大多数早搏的治疗成功率比较高，但一些特殊部位的早搏，如临近希氏束处，或者起源于心外膜特殊部位的早搏，目前的手段仍然无法实现治疗。当然，这种情况极少，90%以上的早搏可通过导管消融治疗获得非常高的成功率。是否需要处理，要根据患者的基础疾病、自身症状和发作次数进行评估。我认为，如果室早患者希望接受进一步治疗，会选择对其进行导管消融；若是患者没有症状，不建议服用抗心律失常药物，毕竟长期服药的副作用非常大，反而起到"掩耳盗铃"的效果。如果希望治疗的话，建议选择导管消融，毕竟成功率和安全性较高。

王群山教授

导管消融技术确实有了很大进展，尤其电生理已进入三维时代，标测手段比以前先进很多。另一方面，使用的导管也比以前先进很多，以前的导管不能实现有效的损伤，间接影响了成功率。此外，心腔内超声的使用也有助于提高治疗成功率，相当于多了"一双眼睛"，对于特殊部位起源的早搏，可以提供更多有用的信息，也带给我们更多的信心，提供了更多的技术支持。

龙德勇教授

是的，非常同意。通过今天的访谈，我们希望传递给大家的信息是，多数室性早搏是不需要处理的，真正需要处理的话也是有办法的，医生和患者都不要太焦虑。谢谢大家！