每周一题61间断心悸的她
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间断心悸的她
患者女性，45岁，因“间断心悸6年，再发伴胸闷半小时”就诊于急诊。6年前休息时突发心悸，伴头晕，持续10余分钟，深呼吸时突然终止。后间断发作2次，均无明显诱因，性质同前，突发突止。半小时前聊天时再发，伴胸闷，持续不缓解。既往：高血压病史7年，最高血压/mmHg，规律服用降压药物，未监测血压。入院查体：体温36.8°C，脉搏次/分，呼吸频率18次/分，心率次/分，节律齐，血压/90mmHg。BMI23.5kg/m2。
主治医生立即给该患者静脉注射了一种药物，心动过速现象迅速纠正。记录心电图如图1。但患者随后出现颜面潮红、呼吸困难、血压显著下降。
图1发作时及治疗后心电图
问题来啦
想知道正确答案吗？
A.三磷酸腺苷
答案解析
病例特点：
中年女性，慢性病程急性发作。
心悸为主要症状；突发突止，深呼吸偶可终止。
查体：体温正常，脉率=心率，均为次/min，血压/90mmHg。
发作时心电图：窄QRS波型心动过速，未见窦性P波，心率约次/分，节律规整，QRS波群后可见逆行P波，R-P’70ms。治疗后心电图：窦性心律，心率98次/分，P波正常，QRS波群正常，V2-5导联ST段下斜性压低0.05-0.3mv。
患者心悸症状有阵发、突发突止特点；发作时心电图无可辨识的P波、QRS波时限正常的特点，因此考虑阵发性室上性心动过速(Paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)诊断。
目前认为折返激动是PSVT的主要机制。从折返途径上可分为：①房室折返(atrioventricularreentry,AVRT)；②房室结折返性(atrioventricularnodalreentry,AVNRT)；③窦房结折返性（sinusnodereentry,SART)；④房性(atrialtachycardia,AT)。其中AVRT与AVNRT是PSVT的主要类型，约占90%左右。那么该患者属于哪类呢？
结合心电图检查结果，P’波在QRS波群终末可见，R-P’70ms，考虑该患者为房室结折返性心动过速（AVNRT）。
无论是AVRT还是AVNRT，减缓房室结传导的药物可有效终止其发生。静脉注射维拉帕米或三磷酸腺苷最能迅速而有效的终止发作。其中三磷酸腺苷因其起效迅速，半衰期短于6秒，副作用即使发生亦很快消失等特点，常作为终止PSVT的首选药物。此类药物常见副作用包括：面部潮红（18%）、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、血压下降、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。
结合本题中患者因PSVT入院，静脉给药后症状迅速缓解，但是出现潮红、呼吸困难、血压下降的表现，和三磷酸腺苷的特性相吻合，故考虑本题答案应为：A三磷酸腺苷。
知识点补充
房室结折返性心动过速（AVNRT）的
发病机制及分类
典型AVNRT的发生过程通常如下：
(1)房性早搏或少数情况下逆向传导的交界性或室性早搏在快通路尚处于不应期时到达房室结，从而导致沿快通路的前向传导被阻断。
(2)如果早搏在特定的时间窗到达，由于慢通路的不应期比快通路短，所以冲动可经慢通路传至心室。
(3)当冲动经慢通路到达两条通路的远端连接处时，如果快通路已经恢复了兴奋性，则冲动可沿快通路逆向上传。此时冲动可沿慢通路前向下传的同时，沿快通路逆向上传，形成反复的折返，导致持续性心动过速。
(4)分类：按折返环路不同分为3种：①慢快型(常见)；②快慢型(少见)；③慢慢型(少见)。
图2AVNRT发生过程示意图
（图片源于参考文献[2]）
慢-快型AVNRT体表心电图特点
(1)P’-R间期R-P’间期，R-P’间期70ms，P’常位于QRS波终末部，在QRS主波向上导联可有假s波，主波向下导联可有假r’波。
(2)P’波在II、III、avF导联倒置，在V1导联呈负正双向。
(3)QRS波呈室上性，心律整齐，频率～次/分。
错误选项分析
胺碘酮：通过抑制心脏的多种离子通道，降低窦房结、浦肯野纤维的自律性和传导性，延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期。胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药，对心房扑动、心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速有效。用药后窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长常见，尖端扭转型室性心动过速偶见。静脉给药低血压常见。其余不良反应包括肺纤维化、肝毒性、甲状腺功能减退、角膜褐色微粒沉积和光敏反应。
普鲁卡因胺：一种Ia类抗心律失常药，可以通过阻滞开放状态的Na+通道，降低心肌自律性，减慢传导，延长大部分心脏组织的动作电位时程和有效不应期。普鲁卡因胺对房性、室性心律失常均有效，静脉注射或滴注可用于室上性和室性心律失常急性发作治疗。静脉给药血药浓度10μg/ml时可引起低血压和传导减慢，N-乙酰普鲁卡因胺血药浓度30μg/ml时可发生尖端扭转型心动过速。此外皮疹、药热、白细胞减少、肌痛等过敏反应较为常见。少数患者长期应用可出现红斑狼疮综合征。
普萘洛尔：一种II类抗心律失常药，是肾上腺素β受体阻断药。普萘洛尔可以降低窦房结、心房和浦肯野纤维自律性，减少儿茶酚胺所致的迟后除极发生，减慢房室结传导，延长房室交界细胞的有效不应期。主要用于治疗室上性心律失常，不良反应包括窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、精神抑郁、记忆力减退等，并可诱发心力衰竭和哮喘。
胺碘酮、普鲁卡因胺、普萘洛尔的不良反应与本题患者所出现症状不相符，故排除以上三个选项。
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阵发性室上性心动过速（PSVT），简称室上速，通常是指起源于心室希氏束分支以上部位的心动过速。
房室结折返性心动过速（AVNRT）是最常见的阵发性室上性心动过速类型，常为早搏诱发、早搏终止，因此具有阵发和突发突止的特点，持续时间长短不一，常见伴随症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕等。
三磷酸腺苷静脉注射后可迅速降低窦性频率、减慢房室结传导、延长房室结有效不应期，是室上性心动过速急性发作期的首选药物。常见副作用包括面部潮红、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、血压下降、头晕等。
参考文献
1.LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
2.UpToDateAtrioventricularnodalreentranttachycardia.Literaturereviewcurrentthrough:Sep.
Thistopiclastupdated:Oct26,.
3.陈灏珠,钟南山,陆再英.内科学（第9版）[M].北京:人民卫生出版社;.
4.杨宝峰,陈建国.药理学（第9版）[M].北京:人民卫生出版社;.
作者介绍
王婧漪
北京大学航天临床医学院
级临床医学九班
喜欢游泳、读书，目前定期撰写本
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