带你认识室早
认识室早
室早（室早）是中国最常见的心律失常类型，一次室早可能触发心室颤动，甚至造成猝死，而每天上万次的室早可能伴随人的一生，却丝毫无损健康。可见，室早好似变化莫测、玄妙无穷的万花筒，值得也需要深入探究。室早的类型较多，有偶发性室早、频发性室早、二联律、三联律等，轻重程度不一。而室早的危害亦随着类型、是否触发快速性心律失常、心脏器质性病变严重程度等而有所不同。
室早中最为常见的偶发性室早。偶发室早属于良性室早，多由情绪激动、烟酒咖啡等引起，心脏无器质性病变。谈论单纯偶发室早的危害是没有意义的，因为单纯偶发室早基本没有危害，也不需要治疗。这种室早一般在祛除诱因之后即可消失，对身体没有不良影响。
有危害的早搏指的是有器质性心脏病变基础，如心肌病、冠心病等，或低血钾等引起的室早。这种室早的危害多为室早中的室性心动过速导致患者死亡率增加，但死亡的原因主要还是心脏病变本身。这种有预后意义的室早需要在医生指导下用药，还需要针对诱发原因进行治疗。 室早本身并不会造成死亡。室早可导致心脏病患者死亡率增加，严格说来不应算做室早的危害，因为器质性心脏病基础上的室早反映的是心脏整体功能不佳，导致死亡的还是心脏疾病本身。因此，器质性心脏病如心肌肥厚、冠心病等患者，出现室早时需要谨慎注意，频发性室早有演变为严重心律失常、或导致心绞痛、心衰的可能。
室早：心律失常的“状元”
室早是起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维提前出现的异常电激动，可呈单次或成对发放（成对室早），甚至成串连发3~5次（成串室早），可偶然出现或频繁发生（频发室早，＞30次/小时）。室早的QRS波形态可呈单形性或多形性，可起源于心室的单一部位（单源），还可从多个部位发放（多源）。很多室早发生于健康人，但也常见于有器质性心脏病的患者。
无论在中国还是世界范围，室早都是心律失常的“状元”，发生率居首位。一般人群中室早检出率高达70％~90％。值得注意的是，形形色色的室早也有规律可循。一般而言，室早发生率及复杂性随年龄增长而增加，在75~85岁的人群中，一次24小时动态心电图检查能在90％以上的受检者中记录到室早，且性别对室早也有影响，伴有器质性心脏病的男性患者室早发生率较女性高40％，成对室早发生率高60％。室早的多少还呈昼夜节律，全天24小时的室早有清晨及下午3:00~5:00两个高峰，交感神经兴奋性在上述阶段均较高。此外，多数功能性室早在运动后减少，病理性室早则在运动后新发或数量增多。
功能性室早：常见但无须治疗
功能性室早是指无器质性心脏病患者出现的室早，而体检及超声心动图检查结果多正常。患者可能存在自主神经功能异常，尤其是交感神经兴奋性增高。
功能性室早的特征如下：①多为青年人，而老年或儿童的室早常有因可循；②发作时常伴交感神经兴奋升高或有兴奋的诱因；③发作时主诉多而离奇且富戏剧化，相反无任何主诉而在体检中发现的室早多为病理性；④抗心律失常药物的疗效差；⑤心电图不伴房室或室内阻滞，亦无左室肥大等异常；⑥心电图室早的QRS波振幅高且时限短，相反病理性室早的形态常为矮胖型，即QRS波又宽又低。功能性室早不伴有血流动力学改变，属于良性室性心律失常，因而无须治疗。
客观评价室早总数
部分医生和患者过分重视室早数量，尤其是动态心电图报告的室早总数。当室早总数从次/天减至次/天时，就乐观地认为病情好转或药物治疗起效，相反则会认为病情恶化。然而，仅根据室早总数的增减所作出的判断常片面而盲目。应当了解，室早的自然变异率为70％，即不同时间的室早在自然情况下可有70％的增加或减少，这种现象被称为室早的自然变异率。了解室早的这一特性有助于减少过分悲观或乐观的盲目性，且在判断抗心律失常药疗效时也要考虑到室早的自然变异率，唯有将室早总数减少70％以上的药物才算有效，而70％以内的变化无法排除自然性减少。
目前对评价动态心电图报告中室早数量正常与否尚无统一意见。多数文献认为，正常时室早总数≤次/24小时，次/24小时为频发室早，还有学者提出当室早总数≥全天心率总数的10％时应开始干预治疗。事实上动态心电图报告的室早总数仅是一项参考指标，没有独立判断预后的意义，必须结合临床综合考虑，不能一概认为总数10％以上的室早一定需要治疗，否则将导致治疗过度。
正确对待RonT室早
室早可能诱发室速和室颤是其令人恐惧的实质。在室早危险分层中，RonT室早最具潜在危险，被列为Lown分级法中最严重的第Ⅴ级。应当了解，心电图T波的峰顶是心室两种不应期的分界线，其前后分别为有效不应期及相对不应期。心室肌的兴奋性在相对不应期将从零逐渐恢复到％，而T波峰顶前20~30ms被称为心室易颤期，即这一时间段正处于心室的电异步状态，不同部位的心室肌兴奋性开始恢复的起步时间不同，恢复速度也不同，此刻不应期的离散度最大。
理论和实践均已证实，心电图落在T波上的室早常能诱发室颤。RonT室早根据患者既往没有或有QT间期延长而分为Ⅰ型及Ⅱ型。由于RonT室早有诱发室颤的危险，临床医生一旦遇之则如临大敌，颇有谈虎色变之意。
正确评价RonT室早至关重要，首先应明确这种室早发生率很低，在急性心肌梗死前24小时的室早总数中仅占2％。此外，不是所有RonT室早都能引发室速和室颤，急性冠脉综合征发生后10min内，RonT室早的发生率为8％，但此期仅4％的室速或室颤由RonT室早引发。
RonT室早是否能引发室速和室颤与多种因素有关，尤其与心脏基础状态、交感神经活性及患者室颤发生的阈值等相关。在埋藏式心律转复除颤器置入术中，应用RonT室早几乎能％诱发室颤，这是由于发放的人工室早能量高，电压常在伏以上。因此，对RonT室早应高度重视、客观评估，不应过分惧怕，继而过度治疗。
CAST试验的启示：治疗须慎重
心肌梗死（心梗）患者室早抑制试验（CAST）是近年来室早研究领域最重要的循证进展。急性心梗患者室早发生率高达60％~％，且室早能使患者死亡率增高。医生希望通过抗心律失常药物抑制室早或短阵室速，从而降低心梗患者死亡率，但这一良好愿望的合理性仍须验证。
CAST试验是美国心肺血液研究所进行的一项为期10年的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照研究，所采用的抗心律失常药物（英卡胺、氟卡胺和乙吗噻嗪）均能长期有效控制心梗患者的室早（70％以上）及短阵室速（90％以上）。但随访结果表明，治疗组死亡率较未治疗的对照组升高2.8~7.7倍，CAST试验因此被迫提前终止。这一结果告诫我们，决定室早治疗与否应慎重，不仅要考虑近期疗效，还要 多数室早：无须治疗
包括偶发室早及频发室早（甚至已形成三联律或二联律）在内的多数室早均无需治疗。功能性室早及病理性室早亦如此。青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎患者，老年人的病理性室早多见于合并冠心病、高血压或心力衰竭者。即使当病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也无需针对室早进行抗心律失常药物治疗，而应针对病因采取相应措施（如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等）。
当患者症状已影响生活质量或血流动力学时，可予以药物治疗，但须考虑到抗心律失常药的潜在危害。一旦患者病症缓解，应立即减药或停药。β受体阻滞剂为首选药物，该药对心律失常能标本兼治（心律失常本身及病因），虽控制室早属中等有效，但致心律失常作用很小，应用较安全。
抗心律失常药物治疗治疗室早：双刃剑
室早治疗的主要目标是改善生活质量和减少猝死，Ⅰ类抗心律失常药物抑制早搏效果好，但不能预防猝死，长期应用反而增加死亡率（如心律平）。Ⅱ类β-受体阻滞剂抑制早搏作用并不强。Ⅲ类动作电位延长剂有抑制室早的作用，但除胺碘酮外，都有诱发“尖端扭转型室速”的作用而增加猝死率，胺碘酮潜在的甲状腺、肺脏、肝肾等毒性仍限制其长期应用，有些患者得不偿失。Ⅳ类钙拮抗剂对治疗室早效果不佳。虽然药物应用方便，也被认为是是室早治疗的基础,但是多年来对抗心律失常药物的研发没有重大突破。
因此，首先应对室早发生的基础进行分析，分清室早是在某种心脏疾病的基础上发生的，还是由外因造成的，即区别这种室早是功能性的还是器质性的。功能性的室早预后良好，对健康影响不大，不需药物特别治疗。器质性的室早绝大多数也是良性的，即不会造成心跳骤停、突然死亡的危险。只有少数器质性室早是恶性的，必须特殊治疗。但需要专科医师进行判别。
射频消融：根治室性早搏唯一的手段
射频消融的确可根治室早，特别是流出道起源的室性早搏，多见于无器质性心脏病者，一般可反复或持续发作，早搏数较多，有时可伴发联律性早搏或短阵室速，症状明显，严重影响生活质量，甚至影响心脏功能。射频消融为室早的根治带来了希望，在术中通过激动标测与起搏标测相结合，寻找室早的心肌起源点与突破点，能使频发的室性早搏不再“顽固”而得到根治。在传统的电生理标测技术的基础上，目前采用更为精确有效的三维电生理标测技术（如我院采取目前国内外最先进的CARTO3三维标测系统），使频发室早射频消融的成功率已达到80-95%以上。
部分室早：须充分重视
在强调绝大多数室早属于良性室早的同时，绝不意味着对所有室早都可坐视不管。不少证据已证实，心脏病患者预后与室早数量及复杂程度相关。临床医生应重视“复杂室早”，即伴有器质性心脏病的患者心电图表现除室早外，还合并其他异常。此外，当室早患者存在以下情况时也应充分重视：①有眩晕、黑朦或先兆晕厥等临床表现，②有器质性心脏病（如冠心病、急性心梗、心肌病、心脏瓣膜病、高血压等），③已出现心脏结构与功能改变（如心脏扩大、左室射血分数＜0.40或心衰等），④有遗传性室早病史或家族史，⑤心电图存在多源、成对、成串的室早，以及在急性心梗或QT延长基础上出现RonT室早。
总之，孤立的室早多无重要临床意义，而医生对合并器质性心脏病或有恶性室性室早病史的患者绝对不能掉以轻心。
更多室早，请
转载请注明：http://www.czhty88.com/jbjc/7875.html
