局麻药中毒二

长期以来，由于局麻药中毒时缺乏能够逆转局麻药中毒后循环衰竭的有效药物，一旦局麻药中毒表现为严重的心脏毒性反应，尤其是发生严重的心律失常甚至心跳骤停，往往缺乏有效的处置和复苏手段。然而脂肪乳剂的出现却改变了这一尴尬局面，下面先分享一个我本人亲身经历过的病例，虽然时隔5年，却记忆犹新。

病例分享一

?患者男性，32岁，身高cm，体重55kg

于年8月29日11:45入手术室，拟在臂丛麻醉下行“右手中环指骨折内固定，甲床修复术”。患者入室后常规吸氧，监测血压、血氧饱和度及心电图

?12:00行右侧肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，穿刺成功后，回抽确认无脑脊液、血液、气体后，分次注入2%利多卡因10ml+0.%罗哌卡因10ml混合液共20ml，整个注射过程约13秒

?约20秒钟后患者突然出现大声尖叫、全身抽搐。立即经静脉推注咪唑安定10mg对抗惊厥

?约12:01患者意识消失、停止抽搐，触摸肢体大动脉未见搏动，出现呼吸心跳骤停，立即行胸外按压，并呼叫在班医护人员协助抢救（上一期提到局麻药全身毒性反应发生率：外周神经阻滞麻醉约15-20例/1万，这一次真的踩地雷了，当时若有了超声引导结果可能会完全不一样）

?持续胸外按压、气管插管维持通气以及有效的药物复苏后，约12:02患者恢复心跳及自主呼吸

?13:30全麻下完成手术治疗

?14：00患者恢复自主呼吸，神志清，逐拔除气管导管，转送监护病房观察

?15:30回访：生命体征平稳，神志清楚，对答切题，无诉不适

?抢救用药如下：

咪达唑仑10mgiv地塞米松10mgiv

肾上腺素1mgiv阿托品0.5mgiv

脂肪乳静脉80mliv(并于复苏后按照脂肪乳0.25ml/kg/min速度静滴维持)

20％甘露醇mlivdrip

5％碳酸氢钠mlivdrip

脂肪乳用于局麻药毒性反应救治的前世今生

??年Weinberg（美国科学院院士）及同事首次报道脂肪乳剂可有效用于大鼠局麻药中毒的复苏。脂肪乳剂不仅可以增加引起大鼠心跳骤停布比卡因的中毒剂量

而且使用脂肪乳剂可以提高了这些大鼠的复苏成功率

??年Weinberg等再次报道了将上述观察结果应用于更加接近人类的物种模型——狗，他们发现由布比卡因中毒引起的心跳骤停复苏过程使用脂肪乳剂可以提高狗的复苏成功率

??年英国麻醉学会发布了严重局麻药中毒的处理指南，其中推荐脂肪乳剂用于局麻药导致心跳骤停的复苏

??年美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）局麻药中毒处理建议对脂肪乳剂的应用方法做进一步说明

??年美国心脏病学会（AHA）心肺复苏指南将脂肪乳作为局麻药中毒致心跳骤停的复苏措施

??在斯坦福麻醉手术室应急手册，局麻药中毒被列为特殊紧急事件，在抢救流程当中将如何应用脂肪乳剂做了仔细的说明

年Rosenblatt等首次报道了将脂肪乳剂成功应用于局麻药中毒所致心跳骤停的救治。此后，一系列病例报道支持脂肪乳剂能够有效解救局麻药中毒所致的心血管毒性。下面再与大家分享一个个胆战心惊的抢救病例

病例分享二

——年Rosenblatt报道的病例

??男性患者,58岁，82kg，拟择期行“右肩关节镜下肩袖修复术”。既往病史：冠状动脉旁路移植术（43岁），劳累和休息时偶发心绞痛病史。ECG:右束支传导阻滞、左前分支阻滞、陈旧性前壁心肌梗死。

??患者入室予以吸氧3L/min，BP/80mmHg，HR60bpm，SPO2%98%，开通静脉通道后给予咪达唑仑2mgiv、芬太尼0.05mgiv。选择22G穿刺针，在神经刺激器引导下行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉。穿刺过程顺利，在有效引出肱二头肌收缩（0.1ms2Hz0.34mA）后缓慢注入局麻药混合液（0.5%布比卡因20ml与1.5%甲哌卡因20ml）共40ml。每注入5ml混合液停止注药并回抽观察，整个注药过程约为3分钟，患者清醒，未诉任何不适。

??拔除穿刺针后约30秒后，患者出现语无伦次、尖叫，随即出现强直性阵挛。立即予以面罩加压给氧并静脉推注丙泊酚50mg。患者此时停止抽搐，恢复自主呼吸，约90秒后患者再次出现抽搐，此时静脉推注丙泊酚mg，随即心电图显示心搏停止，无脉搏，血压测不到，立即进行高级心脏生命支持，行气管插管，机械通气并监测呼气末二氧化碳。此后20分钟的高级心脏生命支持中，共计使用肾上腺素3mg、阿托品2mg，胺碘酮mg以及精氨酸加压素40U；并逐级给予胸外单相电除颤J、J、J和J共四次。心电图显示多为室性心动过速、无脉性室性心动过速并迅速变化为室颤以及心搏停止。

??在计划为患者建立体外循环装置时，先尝试性静脉快速滴注20%脂肪乳ml后，再次行J心外电除颤，几秒钟后，心电图显示出一个窦性心搏。给予肾上腺素1mg及阿托品1mg并持续心外按压，15秒后，逐步恢复到窦性心律，心率达到90次/分，脉搏及血压可触及。此后2小时，患者继续输注脂肪乳剂每小时0.5mg/kg。

??患者窦性心律稳定，停止机械通气恢复自主呼吸，顺利拔除气管导管。约2.5小时后，患者神志清醒，右上肢麻醉阻滞效果良好，转入ICU观察至第二天，出院后随访2周，未发现神经系统后遗症以及使用脂肪乳剂相关不良并发症。

病例分享三

8年Ludot等报道一13岁女童，ASAI级，拟全麻+腰丛神经阻滞下行膝关节镜术。局麻药为1％利多卡因+0.75%罗哌卡因总量20ml(含肾上腺素)，以3ml/2min速度输注，注毕15min后心电图出现室速，怀疑局麻药吸收中毒。即予较大剂量(3ml/kg)于3min内快速推注20％脂肪乳剂ml，2min后转为窦性心律，ST段仍有压低，30min后ST段恢复正常并完成手术。以往成功报道20％脂肪乳剂的推荐剂量为l～3ml/kg。而本文作者选用了最高剂量单次注射，取得了良好的效果。这也是首例将脂肪乳剂成功应用于儿童病例的局麻药中毒的解救。

病例分享四

8年Warren等报道一60岁男性，拟于锁骨上路臂丛神经阻滞下行左上肢静脉瘘修复术。局麻药为1.5%甲哌卡因30ml+8.4%碳酸氢钠3ml。并追加0.5%布比卡因10ml(含肾上腺素)，注毕5分钟后出现呼吸困难，立即意识消失、呼吸心跳停止，即刻实施心肺复苏。包括连续体外除颤11次(最高达J)无效，再予20％静脉持续输注脂肪乳剂并重复除颤，11分钟后出现QRS波增宽的窦性心律，不再除颤继续输注脂肪乳剂，总量ml/30min，预后良好。

病例分享五

Litz等报道一84岁女性，ASAIll级，拟腋路臂丛神经阻滞下行挛缩松解术。局麻药为1%罗哌卡因40ml，注毕15min后患者诉头晕，随即意识消失、全身抽搐，2分钟后患者心电图出现室性早搏、严重窦缓至心跳停止，常规心肺复苏无效，再予20％脂肪乳剂首剂ml加持续输注ml(10ml/min)，当总量达到ml(4ml/kg)时心律恢复。随后的检查未发现心梗或肺栓塞的证据。Litz等在稍后的一份报道中以相似的方法成功解救了1例因局麻药中毒而昏迷合并室性早搏的病例，所不同的是这次在神经系统症状出现后即予脂肪乳剂首剂1ml/kg，3分钟后重复一次，再予0.25ml/kg/min维持，首次用药后5分钟患者神志恢复，总量给至ml后室性早搏消失。这两例报道说明了脂肪乳剂单次静注+持续静输的优越性及其对局麻药神经毒性解救的可行性，这也是目前较为常用的给药方法。

综上所述，脂肪乳剂单次静注+持续静输的优越性及其对局麻药神经毒性解救的可行性，这也是目前较为常用的给药方法。随着脂肪乳剂解救成功的报道的增多，越来越多的证据支持，一旦出现局麻药中毒的表现或疑似症状就应使用脂肪乳剂，早期使用可以防止或减轻局麻药所致的不良后果的进一步恶化。而且它不但应用于局麻药中毒所致的心脏毒性的解救，而且亦可解救神经系统毒性，开拓了脂肪乳剂在局麻药中毒解救上的应用范围。（待续）

医院麻醉科林卓鹏供稿

参考文献：

1.摩根麻醉学（第五版）

2.现代麻醉学（第四版）

3.陆捷，江伟.脂肪乳剂解救局麻药中毒的机制及临床应用进展.临床麻醉学杂志，9年5月：-.

4.杨庆国主译.外周区域麻醉教程（第三版）

5.-AHA心肺复苏及心血管急救指南更新

6.斯坦福麻醉手术室应急手册

7.WeinbergG,VadeBoncouerT,RamarajuGA,Garcia-AmaroMF,CwikM:Pretreatmentorresuscitationwithalipidinfusionshiftsthedose–responsetobupivacaine-inducedasystoleinrats.Anesthesiology;88:–5Weinberg,GVadeBoncouer,TRamaraju,GAGarcia-Amaro,MFCwik,M

8.RosenblattMA,AbelM,FischerGW,etaLSuccessfuluseofaAlipidemulsiontoresuscitateapatientafterapresumedbupivaeaine-relatecardiacarrest．Anesthesiology,,:—.

9.WeinbergG,RipperR,FeinsteinDL,etaLLipidemulsionin—fusionrescuesdogsfrombupivacaine-inducedcardiactoxicity.RegAnesthPainMed,,28:—．

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