病例交流20年高血压病史PCI术后

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冯高科

医院

一、病情介绍

简要病史

男性，71岁，cm，72kg，BMI：24.-05

主诉：间断头晕、头痛2月,再发加重1天

现病史：患者年5月因冠心病在我院行冠脉PCI术，前降支和回旋支重度狭窄分别植入支架一枚，术后服用拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、非洛地平，因疫情期间出现关节痛自行停用氯吡格雷、厄贝沙坦氢氯噻嗪，其后无明显诱因出现头晕、头痛，头部不适时血压升高，多在-/90-mmHg，不伴恶心和呕吐，今日再次发作头晕、头痛不适，为求诊治随来我院急诊科就诊，测血压/mmHg，查头部CT排除脑出血后收入院。发病以来无心悸、气短，进食、睡眠一般，二便正常，体重无明显变化

既往史：高血压病史20年，最高/mmHg，血压控制不佳，3年前有脑梗塞病史，年5月因冠心病行PCI治疗，有糖尿病病史3年，有高脂血症病史，否认手术外伤输血史

个人史：吸烟40余年，每日一包，少量饮酒

家族史：其父母有高血压病史，其父亲逝于脑出血，弟弟妹妹有高血压病史

查体

BP/mmHg（右）/（左）R20次/分P64次/分T36.6℃，神情，精神欠佳，查体合作，全身皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；HR：64次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛；无明显杂音；周围性血管征（-），双下肢轻度水肿。病理性反射未引出

入院诊断

1、高血压病3级极高危高血压亚急症

2、冠心病陈旧性下壁心肌梗死PCI术后

3、陈旧性脑梗塞

4、2型糖尿病

5、高脂血症

鉴别诊断

应与继发性高血压相鉴别：

1、肾性高血压：肾血管性高血压可行肾血流彩超以明确

2、嗜铬细胞瘤：发作期间查血、尿儿茶酚胺或VMA有助于诊断。查双肾上腺彩超或CT可能发现病灶

3、原发性醛固酮增多症：有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮增多。超声、核素扫描、CT可能发现病灶

4、库欣综合征：患者有腹型肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖升高等表现。可查血、尿皮质醇激素水平等以鉴别

5、主动脉缩窄：心脏彩超可明确

6、药源性高血压：患者有长期服用性激素等特殊用药史

7、睡眠暂停低通气综合征

二、检查及诊断

实验室检查及诊断

常规检验

血常规：RBC4.2*，WBC4.19*,Hbg/L

尿常规：蛋白2+粪便常规（－）

生化检验

电解质：K4.5mmol/L，Nammol/L，CL99mmol/L

肝功：ALT77U/L，AST52U/L

肾功：Urea8.50mmol/L;Cr.00umol/L;eGFR63.32ml/min;UAμmol/L

血脂：TC4.22mmol/L、LDL-C2.6mmol/L、HDL-C0.98mmol/L、TG1.45mmol/L

血糖：FBG7.8mmol/L，PBG13.8mmol/L；糖化血红蛋白7.7%

NT-ProBNP：pg/ml

心梗三项：CK-MB6.4ng/ml肌红蛋白84ng/mlultra-TnI0.08ng/ml

甲功三项：无明显异常；血沉、CRP无明显异常

高血压四项（站位）

醛固酮ALD.52pg/mL（站位:40-）

肾素Renin5.25pg/mL（站位:4-38）

促肾上腺皮质激素ACTH43.59pg/mL（7.2-63.4）

血管紧张素IIAII.30ng/mL（站位:49-）

高血压四项（卧位）

醛固酮ALD.34pg/mL（卧位:10-pg/mL）

肾素Renin5.21pg/mL（卧位:4-24pg/mL）

促肾上腺皮质激素ACTH32.15pg/mL（7.2-63.4）

血管紧张素IIAII85.63ng/mL（卧位:25-）

血儿茶酚胺

去甲肾上腺素1.27nmol/L（＜3.55nmol/L）

肾上腺素0.22nmol/L（＜0.68nmol/L）

多巴胺0.08nmol/L（＜0.65nmol/L）

入院后辅助检查

皮质醇COR8:.86μg/dL，16:.98μg/dL

同型半胱氨酸18μmol/L

1、24h尿量mL

2、17-羟皮质类固醇5.98mg/24h2.0-10.0

3、17-酮皮质类固醇17.71mg/24h6.0-25.0

4、尿香草扁桃酸5.96mg/24h0.0-12.0

24h尿钾88.03mmol/24h25-

24h尿钠.50mmol/24h40-

微白蛋白24.00↑mg/L

尿肌酐.00↓（-μmol/L）

尿微量白蛋白/尿肌酐56.08mg/g↑（0-30）

其他检查及诊断

心脏超声

EF50%，升主动脉扩张4.1cm，左房3.8cm，室间隔1.1cm，左室后壁1.2cm，左室舒张功能降低，二尖瓣轻度关闭不全，考虑高血压性心脏改变

心电图

窦性心律，心率：56次/分,左室高电压

动态心电图

窦性节律，心室率43-bpm，平均心率55次/分，监测见一度及二度I型房室传导阻滞，未见大于2秒的停搏，室性早搏1次，房性早搏次，部分时段ST-T改变

其他检查

颈部血管超声：双侧颈动脉壁增厚，左侧颈动脉粥样硬化斑块形成

头部螺旋CT：未见急性出血病灶

头颈部MRI：多发腔隙性脑梗塞，基底节区陈旧性脑梗塞，颈3-5椎间盘突出

肾脏超声：左肾囊肿，右肾缩小

呼吸睡眠监测：轻中度呼吸睡眠低通气

辅助检查

CT肾上腺平扫

CT肾上腺平扫，未见明显异常

动态血压测定

初步治疗

三、病情变化

入院第4天夜间凌晨出现胸闷、心前区隐痛，持续20分钟，当时心电图未见明显ST段异常，值班医生予以硝酸甘油5mg舌下含服，其后逐渐缓解

次日早上查心梗三项：

CKMB18.89ng/ml↑（0-5）

MYO.54μg/L↑（0-）

ultra-TnI1.91ng/ml↑（0-0.04）

冠脉造影

多体位造影示：LAD支架内中重度狭窄，LCX支架内通畅，中远段重度狭窄，RCA中远中度狭窄QFR:0.83

于LAD支架内药物球囊扩张，于LCX狭窄段置入3.0*15mm支架

肾动脉造影

肾脏造影：右肾动脉粥样硬化，中重度狭窄，植入支架一枚

盐敏感性高血压特点

患者喜高钠饮食，血钠升高

自行停用利尿剂后血压飙升

糖尿病、胰岛素抵抗

非勺型高血压、昼夜规律消失

靶器官损害：心室肥厚、肾损伤蛋白尿

血肾素水平偏低

高血压盐负荷试验

静脉输入生理盐水mL（4h内）

输液后2h予以呋塞米片40mg

测量血压变化呋塞米给药2h后测量血压每20min测量

平均动脉压差值=（负荷后—较负荷）+（呋塞米后2h—呋塞米时）

17.21mmHg≥15mmHg盐敏感性高血压

治疗药物变化

四、出院及随访

出院情况

出院时无明显头晕、头痛等特殊不适

血糖：FBG：5.2-6.8mmol/L,PBG：6.3-9.7mmol/L；

出院时血压，收缩压-mmHg舒张压66-94mmHg

出院诊断

1、冠心病NSTMIPCI术后DCB术后心功能不全心功能I-II级

2、右肾动脉狭窄支架置入术后

3、高血压病3级很高危

4、高血压性心脏病

5、高血压性肾病肾功能不全CKD2期

6、2型糖尿病

7、轻中度呼吸睡眠低通气综合征

8、陈旧性脑梗塞

出院医嘱

出院后6月随访

患者一般情况良好，血压平稳下降，无低血压发生，无明显头部症状发作，下肢水肿情况改善。

尿常规正常；电解质：K3.78mmol/L，Nammol/L

肝功：ALT:37U/L，,AST：32U/L

肾功：Urea6.50mmol/L;Cr96.00umol/L;eGFR72.15ml/min;UA：μmol/L

血脂：TC2.22mmol/L、LDL-C0.8mmol/L

血糖：糖化血红蛋白：5.9%

四、出院及随访

蛛丝马迹，抽丝剥茧

?71岁老年，男性，高血压病患者，超重、吸烟、饮酒

?多种高血压靶器官损害、合并有多种心脑血管疾病：心、脑、肾

?高血压性心脏病、冠心病；脑梗；肾动脉狭窄、肾功能不全、蛋白尿；血脂偏高、颈动脉粥样硬化、糖尿病、

?血压不稳定、非勺型、高钠饮食、血钠高、尿钠高、高肾素、盐敏感性高血压

高血压——非勺性高血压、盐敏感性高血压

动态心电图——冠脉狭窄处理

右肾缩小——肾动脉狭窄

小结

?设立合理降压目标：老年高血压降压目标，＜/90mmHg;若能耐受和部分高危及以上＜/80mmHg

?启动个体化联合治疗方案：对于老年合并多心血管危险因素，低剂量单药初始治疗不达标患者

?培哚普利：通过降低AngII，升高Ang-(1-7)和缓激肽三条途径重建RAAS-KKS系统平衡、为高血压患者提供心血管和肾脏全面获益

?吲达帕胺：脂溶性高、半衰期长（18小时），具有类CCB样血管扩张作用有效减少患者心肾事件

?氨氯地平：扩张外周血管、改善冠脉循环、平稳持久降压、适合老年高钠饮酒糖尿病患者

（培哚普利+吲达帕胺）+苯磺酸氨氯地平=有效平稳控压，改善靶器官损害

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