绝经后绝经症状与心血管疾病危险因素
林琳刘新莲译丁岩审校
摘要
目的：在伴有潮热症状的绝经后妇女中，心血管疾病风险增加存有争议。在这项研究中，我们检测除潮热外，绝经症状是否与心血管疾病的生化及生物物理危险因素相关。
方法：自年4月至年12月在我校的更年期门诊招募了名手术或自然绝经后期妇女进行回顾性横断面研究。用格林更年期量表及其分量表来评估焦虑、抑郁、躯体症状、血管舒缩症状和性能力等绝经期症状。用血压、空腹血糖和脂质水平评估心血管疾病的危险因素。人体测量参数、既往史和生育史作为可能的混杂因素。所有的数据都是匿名从电子数据库检索。
结果：通过多元回归分析，高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein，HDL）胆固醇与体重指数、格林更年期量表评分和绝经时间呈负相关（R=0.；P=0.)。总胆固醇与HDL胆固醇的比值和腰围与格林更年期量表评分（R=0.，P=0.）呈正相关。甘油三酯（R=0.；P=0.）和甘油三酯与HDL胆固醇的比值（R=0.；P=0.）与腰围、格林绝经期评分和格林血管舒缩症状呈正相关。血糖与腰围、绝经时间、格林更年期量表评分（R=0.；P=0.）呈正相关。血压与绝经期症状无关。用Framingham公式计算的10年惟患心血管疾病风险与体重指数和格林更年期量表评分（R=0.；P=0.)独立且直接相关。
结论：用校验性更年期量表评估的绝经期症状与恶化的动脉粥样硬化和心血管疾病的生化风险增加因素相关。
引言
有证据表明，绝经期是一个关键时期，在此时期，代谢的变化促进了心血管疾病风险的增加，尤其是在接受手术或早绝经的妇女中。最近回顾性和横断面研究表明，伴有潮热的女性可能心血管疾病的发生风险增加。实际上，这一时期她们具有较高的体重指数，较高的血压，主动脉和动脉钙化增加，流量介导的内皮依赖性血管舒张功能降低，以及血脂异常。这些研究均没有探讨心血管疾病危险因素的改变是否与除潮热外其他症状，如睡眠障碍或情绪异常有关。有报道认为，围绝经期的症状与潮热的严重程度相关，围绝经期的潮热受内分泌变化的影响，可能对心血管疾病代谢危险因素有影响。在本项研究中，我们检验了用格林更年期量表整体评估绝经期症状是否与心血管疾病代谢危险因素的变化有关。
方法
本研究按照赫尔辛基人类研究指南进行。医院，回顾性检索电子数据库中绝经期门诊的患者。一旦进入我们的中心，受试者签署可以匿名应用其个人研究数据的知情同意书。机构审查委员会批准匿名提取有效数据。年4月至年12月共纳入人，其中人因接受激素治疗（孕激素、雌激素或雌激素加孕激素）被排除。剩下的人中，有人由于处于绝经前期和围绝经期被排除，人为复诊患者被排除。剩下的人中有50人数据不完整。因此，共分析名妇女，其中人自然绝经至少1年。名妇女访视前至少3个月因良性疾病行双侧卵巢切除术。入选的受试者平均年龄与自然绝经的妇女相似(57.1±8.7年vs.56.8±5.7年)，但是绝经时间较长(10.5±13.1年vs.6.8±7.8，P=0.)。96人行保留卵巢的子宫切除术。在这些女性中，卵泡刺激素（FSH）水平高于40IU/l，绝经被定义为更年期症状与FSH＞40IU/l同时发生。
我们从既往史及妇产科病史中提取每位患者的资料。提取的数据为年龄、初潮年龄、绝经期年数、高血压史(是/否)、糖尿病(是/否)、吸烟行为(从无，既往，当前)、休闲活动(剧烈，中等，轻微)、喝葡萄酒或啤酒(是/否)或酒精饮料(是/否)、使用降胆固醇药(是/否)、受教育程度(小学、初中、高中、大学)、身高(m)、体重(kg)、体重指数(BMI；kg/m2)，腰围和臀围、腰/臀比、血压、空腹血糖水平、总胆固醇、高密度脂蛋白（HDL）胆固醇、甘油三酯、总胆固醇/HDL胆固醇比值，以及甘油三酯/HDL胆固醇比值。根据心血管疾病危险因素计算Framingham风险得分。穿着薄衣测量体重（kg），不穿鞋测量直立身高（m）。直立测量自然腰围（最窄部位腹围）和臀围（臀部最大周径）。坐姿休息至少10分钟后测量血压。
检索评估更年期症状，焦虑和抑郁症状的不同量表。通过译为意大利语的问卷调查获得评分。
用格林更年期量表评估绝经症状。量表包括21项，评估血管舒缩症状（2项）、焦虑（6项）、抑郁（5项）、躯体症状（7项）、性能力（1项）。所有项目有四个等级：无（0）、很少（1）、有些（2）、非常（3）。格林更年期量表评分作为总体评分（范围0~63）或者按各自分量表评分血管舒缩症状（范围0~6）、焦虑（范围0~18）、抑郁（范围0~15）、躯体症状（范围0~21）和性能力（范围0~3）。总表和分量表得分用于分析。
状态-特质焦虑量表（STAI）的Y-1表用来进一步评价焦虑，Zung量表（SDS）评估抑郁。这些量表由20个问题和4个可能的答案（分数1~4）组成，分数从20（最好）到80（最差）。
测定方法
通过酶法（OlympusAU,OlympusDiagnosticGmbH,Lismeehan,Ireland）对血清总胆固醇和甘油三酯进行测量，HDL胆固醇的测定通过聚乙二醇沉淀法确定，本胆固醇测定的敏感度为5mg/dl，变异系数为3%；采用葡萄糖氧化酶的方法对血糖进行测定，该检测变异系数为1.4%。
统计学分析
采用AppleMackintosh统计软件包进行统计学分析。对于不同的参数，采用简单回归分析法对其共线性进行分析。回归系数＞0.7，为共线性可接受范围。体重指数与腰围的共线性一致，但和腰臀比不具有共线性。Zung抑郁自评量表和状态-特质焦虑量表及格林抑郁分量表具有共线性。最后，格林评分和部分分量表评分具有共线性，如：焦虑、抑郁以及躯体症状表现，但是和性能力及血管舒缩症状没有共线性。每个单一的生化心血管风险因素（如：HDL胆固醇、总胆固醇、甘油三酯、血糖、总胆固醇/HDL胆固醇比值、甘油三酯/HDL胆固醇比值以及Framingham风险评分计算的10年心血管疾病发病危险，以及收缩压和舒张压，均与更年期症状的评分相关，如格林更年期量表及其分量表评分，以及STAI和SDS。在多元回归分析中采用了更年期评分与发病风险的显著相关性，构建了心血管发病风险各种危险因素模型。在多元回归分析中，心血管疾病的各项危险因素和更年期症状评分的关系经混杂因素校正，例如：年龄、初潮年龄、绝经时间的长短、BMI、腰围、腰臀比、高血压和糖尿病、降血脂药物的使用情况、体育锻炼、吸烟史以及教育程度。其中初潮年龄、绝经时间长短、体重指数、腰围、腰臀比被列入连续数据。分类资料，如高血压史、糖尿病史、调节血脂药物的使用作为单一虚拟变量进行分析；吸烟和体育活动作为两个虚拟变量，教育作为三项虚拟变量进行统计学分析。所有的分析中，P＜0.05被视为具有统计学意义。所有分析结果都用均值±标准差表示。
结果
入组女性的特征在表1和表2中予以报告。无论是STAI量表还是Zung量表评分均与心血管疾病的生化或生物危险因素独立相关。
血管舒缩症状（格林更年期量表的分量表）与格林更年期量表相关（r=0.），亦与焦虑（r=0.）、躯体症状（r=0.）、抑郁（r=0.）和性能力（r=0.）等各格林更年期分量表评分相关。
通过多元回归模型得出，格林更年期量表评分以及格林血管舒缩症状评分与大多数心血管疾病生化指标独立相关（表3）。
HDL胆固醇与体重指数、格林更年期量表评分和绝经时间呈独立且负相关（r=0.，P=0.）。甘油三酯与腰围、格林更年期量表评分以及格林血管舒缩症状评分独立且正相关（r=0.，P=0.）。甘油三酯/HDL胆固醇比值与腰围、格林更年期量表评分、绝经时间，和格林血管舒缩症状评分独立且正相关（r=0.，P=0.）。总胆固醇与任何所考虑的参数不相关，但总胆固醇/HDL胆固醇比值与腰围和格林更年期量表评分独立且正相关（r=0.，P=0.）。血糖与腰围、绝经时间和格林更年期量表评分独立且正相关（r=0.，P=0.）。
收缩压与体重指数回归系数（coefficientofregression，CR）：0.，95％可信区间（confidenceinterval，CI）：0.~1.13]和年龄独立且直接相关（CR：0.，95％CI：0.~0.）（r=0.，P=0.），而舒张压仅与体重指数相关（r=0.，P=0.）（CR：0.，95％CI：0.~0.）。
通过Framingham公式计算的10年心血管疾病发生风险与BMI和格林更年期量表评分独立且直接相关（r=0.；P=0.）（表3）。
表1入组本分析中名绝经期女性的特征和10年心血管疾病的发生几率。根据Framingham公式计算10年发生心血管疾病的几率。数据以均值±标准差或百分比表示
表2本分析中名绝经期女性的状态-特质焦虑量表（STAI）评分、Zung量表评分、格林更年期量表及其有关焦虑、抑郁、躯体症状、血管舒缩症状以及性能力之分量表评分的均值（±标准差）
讨论
本项横断面调查表明绝经后（自然或手术绝经）女性Framingham心血管疾病风险与绝经症状相关。既往的研究表明，潮热与心血管疾病亚临床指标或代谢异常直接相关。目前和既往的研究报道，血管舒缩症状与情绪有关，当把血管舒缩症状与情绪加入分析时，格林更年期量表得分超过血管舒缩症状本身，这似乎改变了心血管疾病相关的危险因素。在我们的分析中，通过Framingham公式计算的10年心血管疾病发生风险与格林更年期量表评分以及BMI相关。这种相关性不明显，格林评分只能解释不到4%的风险。Framingham公式中兼顾了年龄、吸烟、HDL胆固醇、总胆固醇和收缩压等因素。这种弱关联部分是因为绝经期的症状不能影响如年龄或吸烟等危险因素，但它们可能影响血压调节和血脂水平。血压与格林更年期量表不相关，提示由这一量表研究的症状与血压调节之间没有严格的直接关系。这个结果与之前的一项研究报告潮热和血压之间无相关性一致，也有其他研究表明潮热增加和血压升高相关。与血压相比，血脂水平与绝经期症状有关。HDL胆固醇水平与格林更年期症状评分呈负相关。总胆固醇/HDL胆固醇比值可以得到相似的数据。潮热和血脂异常之间的相关性在既往的一项研究中有过报道，但在另一项研究中并未报道这种相关性。甘油三酯/HDL胆固醇比值增加被认为是心血管疾病的独立危险因素，这一比值未包括在Framingham计算中。甘油三酯和甘油三酯/HDL胆固醇比值与格林更年期量表评分及格林血管舒缩症状的分量表评分独立且直接相关。甘油三酯水平升高和HDL胆固醇水平降低，以及空腹血糖升高（也与格林更年期量表评分有关），均与代谢综合征胰岛素抵抗有关。
表3心血管疾病（CVD）生化危险因素及10年发生心血管疾病风险的线性回归模型。调整年龄、初潮年龄、高血压、糖尿病、使用降胆固醇药物、吸烟、休闲活动和受教育程度
*,通过Framingham公式计算10年风险。在此情况下，模型未经年龄和吸烟情况校正，因为这两项参数对于计算10年风险是必要的。
HDL：高密度脂蛋白
因此，我们的数据表明并支持这一观点，即绝经期症状影响女性的健康，特别是心血管系统。这些数据扩大了既往观察性研究显示的伴有潮热的绝经期妇女心血管疾病的风险增加。最近的一项研究表明，绝经早期和血管舒缩症状的消失可以减少心血管相关的事件，似与该结论相悖。事实上，还是在那项研究中，报道晚期血管舒缩症状与心血管疾病的风险增加相关。除外研究方法上的差异，我们可以假设我们的数据与那项研究的第二组更为相关，由于我们的分析排除了围绝经期的妇女，我们的受试者均为绝经后数年。潮热与心血管疾病的危险因素相关的机制是儿茶酚胺的活性增加和降钙素相关肽的修饰作用。最近，据报道格林更年期量表分数（超过血管舒缩症状本身）与下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活增加（通过24小时尿皮质醇分泌增加记录）相关。在这项研究中，24小时尿皮质醇与HDL胆固醇和胰岛素敏感性呈负相关。因此，目前和既往的研究数据似乎表明，绝经期症状可能代表了与内分泌改变有关的压力事件，如皮质醇的增加，导致胰岛素抵抗，从而增加了心血管疾病的代谢风险。
本研究的局限性为横断面设计，与许多既往发表的研究结果相似。格林更年期量表中的两个问题用于评估血管舒缩症状。患者自主回答潮热的频率和强度，没有客观的评价。据我们所知，以往没有客观评估潮热与心血管疾病发病风险的报道。用每周日记可能更为准确，但它带有患者的主观性。我们认为应该寻求一个更详细的绝经评估系统从绝经早期开始进行评估，而不是局限于单一的绝经期的潮热症状。格林更年期量表能较全面的评估绝经期相关的心血管疾病的危险因素。最后，在本项研究中，混杂因素如激素治疗的使用或绝经前及围绝经期妇女被排除。
总之，目前的数据以及既往的研究表明，绝经期症状可能增加绝经后妇女心血管疾病的风险。
ConflictofinterestTheauthorsreportnoconflictofinterest.Theathorsaloneareresponsibleforthecontentandwritingofthispaper.
SourceoffundingNil.
参考文献：略
文后点评
女性绝经期代谢的变化可能增加心血管疾病风险，但是潮热症状导致绝经后妇女心血管疾病的风险增加是存在争议的。在这项募集了例手术或自然绝经后期妇女进行回顾性横断面研究中，通过格林绝经期量表及其分量表来评估焦虑、抑郁、躯体症状、血管舒缩性和性能力等绝经期症状。用Framingham的10年惟患心血管疾病风险公式计算血压、空腹血糖和脂质水平评估心血管疾病的危险因素。得出结果：高密度脂蛋白（HDL）与体重指数、格林更年期量表和绝经年限呈负相关。总胆固醇与高密度脂蛋白的比例与腰围和格林更年期量表评分呈正相关。甘油三酯、甘油三酯与高密度脂蛋白的比值与腰围、格林绝经期评分和格林血管舒缩症状呈正相关。血糖与腰围、绝经时间、格林绝经期量表评分呈正相关。血压与绝经期症状无关。体重指数和格林绝经期量表评分是惟患心血管疾病的独立风险因素，并且，绝经期症状是动脉粥样硬化和心血管疾病的生化风险因素。
（新疆医院丁岩）
来源：《更年期》中文版第四期年7月
fenmi
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