医院张海涛等推出心脏外科围术期肾脏替

心脏手术相关急性肾损伤是心脏术后常见的严重并发症，发生率为1%～40%，其中10%～20%的患者需行连续性肾脏替代治疗，病死率为40%～80%。早期使用连续性肾脏替代治疗，尤其在严重并发症出现之前进行治疗，有助于改善患者的肾功能、降低病死率。

基于此，医院张海涛教授主持制定了心脏外科围手术期连续性肾脏替代治疗专家共识，并于近期发布。

心脏外科术后连续性肾脏替代治疗应用指征：

1、容量超负荷，尿量0.5ml/（h·kg）连续6h伴或不伴利尿剂抵抗

2、严重代谢性酸中毒，pH值持续7.2，剩余碱-8mmoL/L

3、血清肌酐值处于KDIGO2级（血清肌酐值较基线水平增加2～2.9倍）

4、血钾6.0mmol/L且对胰岛素和利尿治疗不敏感

5、横纹肌溶解造成的高肌红蛋白血症合并筋膜间隙综合征

6、低心排出量综合征导致肾功能不全利尿剂抵抗

共识强调，心脏外科术后急性肾损伤患者肾脏替代治疗时机的选择，应充分评估患者内环境状态，综合分析血清电解质（高钾血症及严重的高钠血症）、酸碱平衡、渗透压、液体容量及心脏功能和代谢产物水平等，做到个体化治疗。不必满足所有条件才启动连续性肾脏替代治疗，而是分析患者迫切需要解决的问题，选择恰当时机开始连续性肾脏替代治疗。

另外，重组人脑利钠肽可使心脏外科术后因肾脏灌注不足造成的肾功能不全患者受益，降低连续性肾脏替代治疗的几率。

共识建议，在建立连续性肾脏替代治疗通路时，推荐超声引导下对目标静脉进行穿刺置管；股静脉可为心外科术后连续性肾脏替代治疗通路的首选静脉，右侧颈内静脉为次选静脉。

在连续性肾脏替代治疗方案中，CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析滤过）模式对于血流动力学欠稳定的心脏手术相关急性肾损伤患者更有治疗价值。

关于连续性肾脏替代治疗剂量，共识认为，25~35ml/（kg·h）的剂量对于心脏手术相关急性肾损伤患者较为合适。

在连续性肾脏替代治疗时，临床如需短时间达到滤过效果，推荐采用后稀释法；为延长滤器寿命，推荐采用前稀释法。

连续性肾脏替代治疗过程中，离体血液会与管道及滤器接触，激发人体凝血系统，因此需要进行抗凝治疗。

共识指出，枸橼酸局部抗凝是无枸橼酸抗凝禁忌证患者进行连续性肾脏替代治疗的首选抗凝方案；枸橼酸局部抗凝禁忌证者可采用肝素、阿加曲班等进行全身抗凝，应用前要充分评估患者出血风险；当肝功能和内环境指标有恶化趋势时，应考虑选择其他抗凝药物。

连续性肾脏替代治疗终止：患者循环稳定、血管活性药量不大、电解质酸碱平衡稳定、无严重感染的证据，筋膜间隙综合征得到控制时肌红蛋白下降至正常范围，每日尿量ml，可终止连续性肾脏替代治疗。

共识强调，心脏手术相关急性肾损伤患者在接受连续性肾脏替代治疗期间，需全程进行质量控制，以保证精准安全的治疗效果。

另外，SOFA评分可客观反应心脏手术相关急性肾损伤患者器官衰竭程度，评估患者预后。

连续性肾脏替代治疗在心脏外科方面的多中心大规模的临床试验较少，能给临床的数据支持有限，加之连续性肾脏替代治疗是一项个体化非常强的治疗手段，各中心也要结合自身受用人群及器材进行决策，选择最为合理的治疗方式，在不违反治疗原则的情况下，尽可能做到减少治疗风险，使患者获得最大益处。

来源：心脏重症在线

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