河南省麻醉质控中心第八期网络直播课程收获

胸外科手术通常侵袭较大且复杂，加之开胸后侧卧位，对呼吸和循环的生理干扰很大，因此，麻醉管理尤为重要和复杂。随着麻醉技术水平的不断提高，支气管麻醉管理使得胸外科手术的安全性进一步提高，但是仍然存在很多问题需要我们不断学习和探讨。为此，河南省麻醉质控中心于年10月28日成功举办河南省麻醉质控中心第八期网络直播课暨胸科手术麻醉管理专题研讨会。

会议医院张加强教授担任；会议特邀请国内知名的胸科手术麻醉专家医院仓静教授、广州医院董庆龙教授进行知识更新讲座；医院李红旗医师汇报胸科手术麻醉管理病例；医院娄彦教授、南阳医学高等医院徐国亭教授、医院张伟教授参与围术期胸科手术麻醉注意事项的讨论。

会议致辞

张加强教授：受疫情影响，河南省麻醉质控中心系列学术活动以网络直播课程的形式举办，本次会议是河南省麻醉质控中心第八期网络直播课程，欢迎大家的参与。本次会议内容主要包括胸科手术麻醉管理知识更新和围术期胸科手术麻醉注意事项，相信这是广大麻醉科医生非常感兴趣的话题，也希望本次会议医院麻醉科围术期胸科手术麻醉管理发挥重要的作用。

知识更新讲座

主持人：张加强教授

讲者：仓静教授

讲题：如何做好肺隔离和单肺通气

肺隔离和单肺通气的适应证

为了改善手术视野的暴露、预防通气侧肺被污染、双侧肺灌洗、分侧肺通气都是肺隔离和单肺通气的适应证。

单肺通气工具

双腔管、支气管阻塞导管、支气管导管都是常用的单肺通气工具。

表1双腔管应用于单肺通气的优缺点

如何选择双腔管尺寸？牢记以下原则：左侧双腔管的外径应比左总支气管小1~2mm，简化选择男性适合37F、女性适合择35F，特别矮小的女性（＜cm）可选择32F、特别高大的男性（＞cm）可选择39F。

左侧双腔管如何定位？公式：12+距门齿距离（cm）/10可估计导管深度；看单肺通气时的胸廓活动、听诊两肺呼吸音、左侧单肺通气时观察气道压也可以帮助双腔管定位。当然纤支镜下定位是金标准。

右侧双腔管如何定位？建议选择比左侧双腔管小一号的右侧双腔管，使用纤支镜定位右上叶支气管，以及患者改变体位后再次纤支镜定位。

表2支气管阻塞导管应用于单肺通气的优缺点

支气管阻塞导管使用注意事项：①注意掌握适应证；②左侧和右侧都可以使用，但左侧更方便；③套囊应位于二级隆突上方，尽可能靠近隆突；④患者改变体位后应重新定位；⑤术中外科医生的操作可能导致其移位，所以应随时重新定位。

单肺通气流程

医院麻醉科单肺通气流程如下：①双肺通气时：新鲜气体N2O∶O2为5L∶3L，直至呼吸末O2+N2O浓度＞90%；机械通气参数设置潮气量8ml/kg、呼吸频率10次/分、吸呼比1∶2、吸气暂停时间20%、PEEP设置为0。②单肺通气时：双腔管或气管导管脱离麻醉机回路30~60秒；支气管远端套囊充气，夹闭非通气侧导管；将通气侧导管连接至麻醉机，首先“鼓肺”，然后开始单肺通气。③单肺通气时呼吸机设置：VC模式潮气量为4~6ml/kg、呼吸频率12次/分、吸呼比1∶2、PEEP设置为5~8cmH2O（COPD患者慎用）；PC模式PEEP设置为5~6cmH2O、调整Paw＜25cmH2O、呼吸频率12次/分、保持潮气量＞4ml/kg。

主持人：张伟教授

讲者：董庆龙教授

讲题：从肺隔离到自主呼吸胸科麻醉

自主呼吸胸科麻醉优势

早在年，广州医院麻醉科就开始实践自主呼吸胸科手术的麻醉管理。

自主呼吸胸科手术具有以下优势：①从简单到舒适：选择合并症少、术式相对简单的患者接受Tubeless胸科手术，通过麻醉不插气管导管、术后不留置胸管、围术期不插尿管，实现真正的快速康复；②从复杂到简约：重症患者术中不使用肌松药，降低术后机械通气使用率；③早活动早进食：患者术后6小时即可下床活动、进食；④缩短手术时间；⑤降低整体医疗费用。

自主呼吸胸科麻醉创新性

传统经典胸科手术麻醉管理必须采取肺隔离技术，而自主呼吸胸科手术的麻醉管理整合现代麻醉技术创新，充分发挥局部麻醉、区域麻醉的优势，结合严密细致的生命体征监测，并逐渐由单一模式发展为更为丰富的多模式麻醉方案，以应对不同的患者和术种。

图1麻醉方案创新

图2手术流程创新

目前，广州医院自主呼吸胸科麻醉已经普遍适用于肺大疱切除术、肺肿瘤楔形切除术、肺活检术、纵膈肿物切除术、胸腺切除术、肺叶切除术、胸腔镜下气管隆突重建术等绝大部分普胸手术，真正实现了从切口微创、器官微创到系统微创的观念转变。

主持人：徐国亭教授

讲者：李红旗医师

讲题：一例胸腔巨大占位切除术患者的围术期麻醉管理

病例资料

患者，男性，69岁

主诉：胸闷胸疼3月，确诊为纤维性肿瘤2月

术前诊断：1.胸腔巨大占位（孤立性纤维性肿瘤）；2.气管受压及呼吸功能不全；3.心脏受压移位及心律失常；4.胸腔积液

入院拟行右开胸巨大胸腔占位切除术

心电图：窦性心律；室性早搏；左心室高电压，提示左心室肥大；胸导联R波递增不良；部分导联ST-T导联异常

心脏彩超：1.三尖瓣轻-中度反流；2.肺动脉高压（轻度）；3.左室舒张功能减退

术前评估要点

术前仔细询问病史，了解呼吸困难和体位的关系及相关影像学资料，选择安全的麻醉诱导方式和插管方法；手术前进行胸腔闭式引流，增加麻醉诱导的安全性；由于肿瘤血运丰富，术中出血可能较多，术前应有充分准备。

麻醉诱导选择

保留自主呼吸清醒单腔气管插管：小剂量舒芬太尼+咪达唑仑+右美托咪定+丁卡因喷雾表面麻醉后行气管插管，不使用肌松药。该患者最终的术式是右侧胸腔巨大占位切除术+胸膜粘连烙断术+右肺中下叶楔形切除术。

术中管理要点

手术进行4小时，肿瘤称重2.78kg，术中出血约5,ml，术中输注悬浮红细胞14U、血浆2,ml、冷沉淀10U、胶体ml、晶体液5,ml，尿量2,ml。

由于肿瘤血运丰富，术中出血较多，术中密切注意血压变化，依据上、下腔静脉受压情况，相应增加补液速度，并及时应用血管活性药物保证循环稳定。开胸后尽快上提肿瘤和剖瘤减压以减轻肿瘤对心脏和大血管的压迫症状。由于患侧肺长期受压、萎陷不张，术中及术毕两次给予呋塞米，避免复张性肺水肿发生。

实现快速康复

患者术后转入AICU，术后第二天顺利拔除气管导管，经过在AICU的诊治，术后第三天转入普通病房。

娄彦教授点评这个病例的麻醉管理其实非常困难，听了李红旗医师的汇报，可以看出这个病例在麻醉方式选择、术中管理、预后康复各方面都是非常成功的。针对麻醉诱导，清醒气管插管后更换双腔管进行单肺隔离，也是一种可选择的气道管理方式。

胸科手术麻醉管理是麻醉科医生非常感兴趣的话题，感谢国内知名的胸科手术麻醉专家莅临授课，感谢河南省内专家进行学术讨论，感谢众多麻醉同道线上参会，两个多小时的课程可谓干货满满。

让我们相约河南省麻醉质控中心第九期网络直播课程！

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《麻醉·眼界》杂志

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