抗肿瘤药是把双刃剑心脏毒性治疗药物及

药物心脏毒性是因外源性药物对心血管系统造成多种复杂的病理生理损害，临床表现为心肌炎、心肌病、心律失常、心瓣膜损害、心肌缺血及与心肌梗死等一系列心脏功能和器质性的改变。常见引起心脏毒性的抗肿瘤药物有细胞毒化疗药物（蒽环类、紫杉类及氟尿嘧啶类等）、分子靶向药物（如曲妥珠单抗、贝伐珠单抗）等。

作者：高丽丽

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

一．致心脏毒性的常见抗肿瘤药物

蒽环类抗肿瘤药物（包括阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、柔红霉素和阿克拉霉素等）是致心脏毒性最常见的药物。

蒽环类药物导致的心脏毒性通常呈现进展性和不可逆性，初次使用可能就造成心脏损伤。其导致的心脏毒性根据出现的时间，可分成急性、慢性和迟发性心脏毒性，慢性和迟发性心脏毒性与蒽环类药物的累积剂量呈正相关。急性心脏毒性可在给药后的几小时或几天内发生，常表现为心内传导紊乱和心律失常，极少数表现心包炎和急性左心衰；慢性心脏毒性可在用药后的1年内发生，表现为左心室功能障碍，最终可致心衰；迟发性心脏毒性可在用药后数年发生，可表现心衰、心肌病及心律失常等。

蒽环类药物致心脏毒性的主要机制为铁介导的活性氧簇（ROS）的产生及促进心肌的氧化应激。其螯合铁离子后触发氧自由基，尤其是羟自由基的生成，致心肌细胞膜脂质过氧化和心肌线粒体DNA的损伤；有亲心肌特性，更易在心肌细胞停留，而心脏组织缺少过氧化氢酶，抗氧化活性较弱；对心磷脂的亲和力较高，可进入线粒体，结合心磷脂而抑制呼吸链，造成心脏损伤。

药物

表现

蒽环类药物

多数在蒽环类药物使用后可较快地发生心肌损伤，且随着时间的延长愈加明显。用药数年后，超过50%者可发生左心室组织和功能亚临床心脏超声变化，如后负荷的增加或收缩能力的下降。

环磷酰胺、异环磷酰胺

通常剂量下心脏毒性较少，1个疗程内环磷酰胺总剂量超过1mg/m2时，轻者仅一过性心电图变化和/或无症状的酶学改变，重者可发生心包炎、心肌梗死。

紫杉醇

可引起心律失常，以室性心动过速、期前收缩、束支传导阻滞等为主，可发生在给药间期。与顺铂、蒽环类药物联用时其心脏毒性显著性增加。

氟尿嘧啶

引起的心脏毒性主要表现为心肌缺血，尤其在持续性输注者中，发生率为1-4.5%，偶有心绞痛及心肌梗死。

曲妥珠单抗

有心脏毒性，发生率为2-7%，主要表现为左心室功能不全、心律失常、高血压、有症状的心力衰竭、心肌病和心源性死亡，也可引起有症状的左心室射血分数（LVEF）降低。

贝伐珠单抗

可引起充血性心力衰竭及室上性心动过速，发生率为1-10%。

二．抗肿瘤药物心脏毒性的用药

药物心脏毒性的治疗方法为需立即停用对心脏有毒性或潜在毒性的药物，限制水钠的摄入量。

?对出现室上性心动过速者，可使用β受体阻滞剂、维拉帕米；

?对出现心房颤动着，可使用β受体阻滞剂、地尔硫?；

?对不稳定者可考虑使用胺碘酮或抗凝同步治疗；

?对持续性室性心动过速者，可静脉使用胺碘酮；

?血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可用于稳定心力衰竭和延缓心肌病的恶化；

?左卡尼汀可用于心力衰竭；

?磷酸肌酸可用于心肌炎、心肌病、心力衰竭、冠心病等的治疗，增强心肌收缩力，并降低心脏的后负荷；

?右丙亚胺可有效预防蒽环类药物的心脏毒性，可减少心力衰竭的发生。

?其他的心脏保护剂，包括辅酶Q10、N-乙酰半胱氨酸、抗氧化剂（维生素C和维生素E等）及其他的铁螯合剂（如去铁敏和EDTA）等，或许也有一定的心脏保护效果，但用于防治蒽环类药物所致心脏毒性尚需进一步研究。

药物

注意事项

β受体阻滞剂

①通过阻断β受体、抑制交感神经活性，进而减慢心率、减少心肌耗氧量、降低心肌收缩力及降压，并可改善心肌重构、减少心律失常及预防猝死等心血管事件，发挥对心血管系统的保护作用，临床可用于冠心病、心力衰竭、快速性心律失常等。

②不良反应有恶心、呕吐、腹泻、腹痛、稀便、疲劳、乏力、倦怠感、头痛、睡眠紊乱、嗜睡、忧郁、多梦、失眠、低血压、眩晕、站立不稳、心率过慢、液体潴留、糖脂代谢异常及外周血管痉挛致外周肢端发冷、发绀、脉搏消失、雷诺综合征等。其会掩盖低血糖症状及诱发或加重支气管哮喘的急性发作，需注意。

钙通道阻滞剂（CCB）

①非二氢吡啶类CCB维拉帕米、地尔硫?等，对窦房结和房室结处的钙通道有选择性，血管选择性差，其扩张血管强度弱于二氢吡啶类CCB，但对心脏有负性变时、负性传导及负性变力作用及降低交感神经活性作用。可用于治疗心律失常、心绞痛、心房颤动等。

②不良反应有外周水肿、便秘、心悸、面部潮红、低血压、头痛、头晕、虚弱无力等。因非二氢吡啶类CCB的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传递作用，维拉帕米与地尔硫?禁用于二至三度房室传导阻滞者，并相对禁用于心力衰竭者。

胺碘酮

①胺碘酮是经典的III类抗心律失常药物，可阻滞钾通道、钠通道、钙通道，并可非竞争性阻断α、β受体，进而可抑制心肌复极过程，降低窦房结和浦肯野纤维自律性，扩张冠脉血管及外周血管，降低心肌耗氧量等，临床可用于器质性心脏病（包括心衰）的心律失常，或其他一些心律失常如无明确器质性心脏病的房颤，治疗无效或不能使用相应药物时等。

②不良反应有恶心、心动过缓、肝损伤、眼部黄棕色色素沉着、皮肤石板蓝样色素沉着、间质性肺炎、甲亢或甲减、过敏性休克等，与剂量有关。使用胺碘酮者皮肤露出部位少晒阳光，以免发生日光性皮炎。严重窦房结功能异常、二度或三度房室传导阻滞、甲状腺功能异常者禁用。

左卡尼汀

①左卡尼汀又称左旋肉毒碱或维生素BT，是一种高极性、小分子维生素类生理活性物质，是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质。其在人体内是线粒体膜上惟一的活化脂肪酸的载体，可携带、转运活化的脂肪酸，特别是将长链饱和与不饱和脂肪酸穿越线粒体膜，进入线粒体内进行β氧化和三羧酸循环，为机体的各种代谢活动提供能量。

②主要不良反应为轻微胃肠反应，包括短暂的恶心、呕吐、口干和腹泻等。

磷酸肌酸

①磷酸肌酸是参与细胞能量代谢的重要物质之一，在氧化代谢减慢时为能量供给不足的心肌细胞提供ATP再合成的底物，多用于治疗心肌损伤。

②快速静脉注射＞1g时可能会引起血压下降；大剂量（5-10g/d）时可引起大量磷酸盐摄入，可能会影响钙代谢和调节稳态的激素分泌，影响肾功能与嘌呤代谢。慢性肾功能不全者禁止大剂量（5-10g/d）使用。

右丙亚胺

①右丙亚胺（右雷佐生）为一种乙烯二胺四醋酸哌嗪衍生物，是螯合剂EDTA的类似物，有强大的铁螯合作用，可螯合游离铁和从蒽环类金属复合物中夺取金属离子，增加金属离子的排除；蒽环类药物的心脏毒性与自由基形成有关，自由基在铁存在下于心脏中充当氧化剂，而右丙亚胺的络合作用可有力地阻断阿霉素-Fe3+复合物的形成及其引起的脂质过氧化；右丙亚胺与阿霉素-Fe3+复合物形成三元复合物，利用较大的空间位阻效应阻断阿霉素-Fe3+引发自由基的生成，而减少心脏毒性；右丙亚胺可能本身有清除自由基（超氧阴离子自由基、羟基自由基等）和抗氧化的作用。

②第1次使用蒽环类药物治疗前，即开始右丙亚胺治疗，且每次使用蒽环类药物时都重复使用右丙亚胺治疗，以预防蒽环类药物心脏毒性。

③右丙亚胺用专用溶媒乳酸钠配置后，再用0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液稀释至ml，快速静脉输注，30分钟内滴完，滴完后即刻给予蒽环类药物；为避免在注射部位出现血栓性静脉炎，右丙亚胺不得在乳酸钠溶液稀释之前输注；需避光保存，冻干药物不得在25℃以上贮存，复溶药物应立即使用，若不能立即使用，在2-8℃下贮存不得超过6h。

参考文献：

1.刘蓓菁等.药物心脏毒性反应与药物警戒[J].药物流行病学杂志,,20(4):-

2.蒽环类药物心脏毒性防治指南(年版)[J].临床肿瘤学杂志,,18(10):-

3.中国蒽环类药物特性专家共识[J].中国肿瘤临床,,45(3):-

4.中国蒽环类药物在白血病治疗中的临床应用专家共识[J].中国肿瘤临床,,45(3):-

5.曾卫强等.肿瘤治疗药学监护路径[M].上海:上海世界图书出版公司,:-

6.β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用建议[J].中华心血管病杂志,,47(6):-

7.β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识[J].中华心血管病杂志,9,37(3):-

8.α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南[J].中华医学杂志,,93(48):-

9.β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识[J].中国医学前沿杂志,,11(4):29-36

10.α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识[J].中华高血压杂志,,24(6):-

11.心力衰竭合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,,11(7):1-78

12.高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,,9(7):28-

13.胺碘酮规范应用专家建议[J].中华内科杂志,,58(4):-

14.钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,9:-

15.冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,,10(6):1-

16.左卡尼汀在儿童癫痫治疗中的应用专家共识（年制定）[J].中国实用儿科杂志,,33(8):-

17.左卡尼汀在男性不育中临床应用专家共识（版）[J].中华男科学杂志,,21(1):82-85

转载请注明：http://www.czhty88.com/jibzd/5331.html