每日一练I真题练习

1.男，50岁。凌晨2点左右突发胸痛。查体：心界不大，心率75次/分，律齐，心脏未闻及杂音。发作时心电图呈Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，约20分钟后恢复正常。该患者最可能的诊断是

A.初发劳力型心绞痛B.变异型心绞痛

C.急性下壁心肌梗死D.恶化劳力型心绞痛

E.稳定型心绞痛

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答案:B

解析：①中年男性，胸痛20分钟可缓解，应考虑心绞痛而不是急性心肌梗死，故不答C。②病人心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，应诊断为变异型心绞痛，其他类型的心绞痛心电图均表现为ST段下移。

2.男，62岁。近1年来劳累时胸痛，休息或含服硝酸甘油后数分钟即可缓解。既往高血压病史10余年，药物控制满意。实验室检查：血LDL-C2.16mmol/L。改善患者预后的药物不包括

A.硝酸异山梨酯B.辛伐他丁

C.福辛普利D.美托洛尔E.阿司匹林

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答案:A

解析：①老年患者，劳累时胸痛1年，含服硝酸甘油可缓解，应诊断为稳定型心绞痛。能预防心肌梗死，改善患者预后的药物包括抗血小板药物（阿司匹林）、β受体拮抗剂（美托洛尔）、他汀类（辛伐他了）、ACEI（福辛普利）或ARB。②硝酸异山梨酯为缓解心绞痛发作的药物，不能改善预后。

3.男，56岁。2年来间断出现活动时胸闷，休息后可缓解，近4个月无胸闷发作。查体：BP/80mmHg，心率72次/分，心脏各瓣膜区未闻及杂音。最有助于明确诊断的检查是

A.心电图运动负荷试验

B.动态心电图

C.放射性核素静态心肌显像

D.胸部X线片

E.超声心动图

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答案:A

解析：①中老年患者2年来间断胸闷，休息后缓解，应考虑冠心病。由于近4个月无胸闷发作，为明确诊断，最常用的检查是心电图运动负荷试验（A）。②动态心电图一般连续记录24小时，但本例4个月未发作，故动态心电图可能为阴性。放射性核素静态心肌显像主要用于了解心肌梗死者心肌缺血的部位。胸部X线片、超声心动图对冠心病的诊断价值不大。

4.女性，57岁。高血压、冠心病患者，近日心前区闷痛发作频繁，伴头胀，测血压为/mmHg，心电图示胸痛发作时相关导联ST段一过性抬高。应采取何种药物治疗最为适宜？

A.洋地黄B.硝苯地平

C.利多卡因D.口服β受体阻断药

E.利尿药

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答案:B

解析：①冠心病患者，发作性胸闷，心电图示相关导联ST段一过性抬高，应诊断为变异型心绞痛，治疗首选钙通道阻滞剂（硝苯地平），答案为B。变异型心绞痛多为冠状动脉痉挛所致，受累的血管既可能是病变冠脉，也可能是正常冠脉。由于钙通道阻滞剂能阻断血管平滑肌细胞Ca2+内流，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，故临床上将其作为变异型心绞痛的首选药物。②洋地黄为强心药，能增加心肌氧耗，加重心肌缺血缺氧。利多卡因常用于治疗室性心律失常。β受体阻断药能减慢心率，可与硝苯地平合用，治疗变异型心绞痛。利尿药常用于治疗心力衰竭和高血压。

5.大部分急性心肌梗死的病因是

A.冠状动脉内动脉粥样斑块破裂，血栓形成B.冠状动脉痉挛，血栓形成

C.冠状动脉栓塞，继发血栓形成

D.冠状动脉炎，血栓形成

E.动脉粥样斑块逐渐进展直至完全阻塞冠状动脉管腔

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答案:A

解析：急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛等，可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20~30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。大多数心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，故答A而不是E，因为答案项E只涉及冠脉粥样硬化的基本病理改变，而没涉及复合性病变。

6.心肌梗死最常发生的部位是

A.室间隔后1/3B.左心室后壁

C.右心室前壁D.左心室前壁

E.左心室侧壁

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答案:D

解析：动脉粥样硬化是急性心肌梗死的基本病因，最常累及冠状动脉左前降支，然后依次为右冠状动脉＞左回旋支＞左冠状动脉主干等。由于左前降支最常受累，因此左前降支支配的左心室前壁最易发生缺血梗死（D）。

（7～8题共用题干）男，52岁。2年来每于剧烈活动时发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。2小时前出现剑突下剧烈疼痛，向胸部放射，伴憋闷、大汗，症状持续不缓解，急诊平车入院。既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，有吸烟史。查体：T36.2℃，BP/80mmHg。急性病容，口唇无发绀，双肺呼吸音清，心率次/分，律不齐，早搏15次/分，A2＞P2，腹软，无压痛。

7.接诊时首先需考虑的诊断是

A.急性胰腺炎B.急性心肌梗死

C.消化性溃疡D.急性胆囊炎

E.急性肺栓塞

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答案:B

解析：高血压、糖尿病、吸烟都是冠心病的高危因素。老年患者2年来于剧烈活动后出现剑突下疼痛，持续数分钟可自行缓解，应考虑稳定型心绞痛。2周来发作频繁，应考虑已恶化为不稳定型心绞痛。2小时前出现剑突下剧痛，持续不缓解，应诊断为急性心肌梗死（B）。患者腹软，无压痛，无腹膜刺激征，故不答ACD。急性肺栓塞常表现为呼吸困难、胸痛、咯血、P2＞A2。

8.最可能引起该患者死亡的原因是

A.上消化道出血B.弥漫性血管内凝血

C.急性腹膜炎D.恶性心律失常

E.感染中毒性休克

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答案:D

解析：急性心肌梗死患者早期可发生各种类型的心律失常，以室性心律失常最多见，易恶化为室颤，成为最重要的死亡原因（D）。ABCE都不是急性心肌梗死的常见并发症。

9.急性下壁心肌梗死最常出现的心律失常是

A.室性期前收缩B.心房颤动

C.窦性心动过速D.房室传导阻滞

E.房性期前收缩

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答案:D

解析：①一般情况下，右冠状动脉发出房室结支支配房室结。因此当右冠状动脉阻塞时，除导致急性下壁心肌梗死外，常导致房室结缺血，引起房室结及房室束缺血、水肿及炎症，极易造成房室传导阻滞。②请记忆：急性下壁心肌梗死易并发房室传导阻滞；急性前壁心肌梗死易导致室性心律失常。

（10-11题共用备选答案）

A.V1～V3B.V3～V5

C.Ⅰ、aVLD.Ⅱ、Ⅲ、aVF

E.V7～V9

10.高侧壁心肌梗死出现异常Q波的导联是

11.前间壁心肌缺血时出现ST段下移的导联是

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答案:10.C11.A

解析：①高侧壁心肌梗死定位于I、aVL导联（C）。②前间壁心肌缺血定位于V1~V3导联（A）。③局限前壁心肌梗死定位于V3~V5导联。下壁心肌梗死定位于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。正后壁心肌梗死定位于V7~V9导联

12.诊断急性心肌梗死特异性最高的心肌坏死标志物是

A.肌酸磷酸激酶B.天门冬氨酸氨基转移酶

C.肌红蛋白D.肌钙蛋白

E.乳酸脱氢酶

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答案:D

解析：①肌钙蛋白是诊断急性心肌梗死最常用、特异性最高的血清学指标，其特异性高达93%~99%（D）。②肌酸磷酸激酶（CPK）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌红蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）对急性心肌梗死诊断的特异性及敏感性远不如肌钙蛋白，临床上已很少使用。

13.急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是

A.肌红蛋白B.肌酸激酶

C.肌酸激酶同工酶MBD.天门冬酸氨基转移酶

E.肌钙蛋白

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答案:E

解析：急性心肌梗死后血清酶学恢复正常的时间分别为：肌红蛋白24~48小时，肌酸激酶48~72小时，肌酸激酶同工酶3~4天，天门冬酸氨基转移酶3~6天，肌钙蛋白7~10天，故答E。

14.女，70岁。胸痛14小时入院，诊断为急性心肌梗死。住院第4天患者突感喘憋，症状迅速加重。查体：P次/分，BP85/50mmHg。面色发灰，口唇发绀，大汗淋漓，双肺可闻及较多湿啰音，心尖部闻及新出现的3/6级收缩期吹风样杂音。该患者喘憋的最可能原因是

A.气胸B.感染性心内膜炎

C.肺栓塞D.乳头肌断裂

E.肺炎

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答案:D

解析：①急性心肌梗死后第4天出现喘憋，双肺湿啰音，说明合并急性左心衰竭。心尖部出现收缩期吹风样杂音，说明并发乳头肌功能失调、二尖瓣关闭不全（D）。D选项为乳头肌断裂，不严谨。②自发性气胸、感染性心内膜炎、肺栓塞、肺炎都不是急性心肌梗死的常见并发症。

15.女，69岁。突发胸骨后压榨样疼痛6小时，持续不缓解。查体：BP/70mmHg，心率97次/分。心电图示V1～V6导联ST段水平型压低0.3～0.5mV。实验室检查：血清肌耗蛋白Ⅰ增高。该患者不宜采取的治疗是

A.静脉滴注硝酸甘油

B.皮下注射低分子肝素

C.嚼服阿司匹林

D.吸氧

E.静脉滴注尿激酶

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答案:E

解析：①老年患者，胸骨后持续疼痛6小时，心电图示V1~V6导联ST段下移，血清肌钙蛋白增高，应诊断为急性广泛前壁心肌梗死，此为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。②NSTEM患者不宜溶栓治疗，因为溶栓治疗溶解的是纤维蛋白而不是血小板。ST段抬高心梗多为冠脉内存在纤维蛋白交联形成的红色血栓，早期溶栓治疗效果好。而NSTEMI的冠脉血栓多为血小板聚集形成的白色血栓，溶栓治疗对于血小板为主的白色血栓不仅无效而且还会激活凝血机制，恶化病情，答案为E。③患者无下壁心肌梗死、无右室心肌梗死、无明显低血压，故可使用硝酸甘油（A对）。未行溶栓治疗的心肌梗死患者，可以皮下注射低分子肝素（B对）。各种类型的心肌梗死均需应用阿司匹林（C对）。吸氧为心肌梗死的常规治疗（D对）。

16.男，68岁，急性前壁心肌梗死。为预防再梗和猝死，如无禁忌证，宜尽早使用的药物是

A.硝苯地平B.阿托品

C.美托洛尔D.地高辛

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答案:C

解析：心肌梗死患者，为预防再梗和猝死，应常规使用β受体阻滞剂（美托洛尔），此为急性心肌梗死的二级预防策略。

17.单纯二尖瓣狭窄患者可有

A.左房扩大，右房缩小

B.右房扩大，左房缩小

C.右室缩小，左房扩大

D.左室缩小或正常，左房扩大

E.左房扩大，左室扩大

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答案:D

解析：①严重二尖瓣狭窄时，首先出现左心房扩大，晚期可出现右心室肥大，右心房肥大。②二尖瓣狭窄时，由于血液从左心房流入左心室受阻，导致左心室充盈量减少，左心室内压力降低，可导致左心室早期正常，晚期废用性萎缩，故答案为D。

（18～19题共用题干）女，50岁。活动后胸闷1年，夜间阵发性呼吸困难4天。查体：BP/80mmHg，P2亢进，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，余瓣膜区未闻及杂音。

18.该患者最可能的诊断是

A.二尖瓣关闭不全B.主动脉瓣关闭不全

C.主动脉瓣狭窄D.室间隔缺损

E.二尖瓣狭窄

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答案:E

解析：二尖瓣狭窄的特征性表现为心尖部闻及舒张中晚期低调的隆隆样杂音，故本例应诊断为二狭（E）。二闭的特征性表现为心尖部闻及收缩期吹风样杂音。主闭的特征性表现为主动脉瓣区舒张期叹气样杂音。主狭的特征性表现为胸骨右缘1~2肋间粗糙而响亮的收缩期杂音。室间隔缺损表现为胸骨左缘第3~4肋间粗糙的全收缩期杂音。

19.该患者最易出现的心律失常是

A.三度房室传导阻滞B.室上性心动过速

C.心房扑动D.室性心动过速

E.心房颤动

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答案:E

解析：心房颤动为二狭最常见的心律失常。常先有房性期前收缩，继而阵发性心房扑动和颤动，之后转为慢性房颤。左心房淤血左心房压力增高导致左心房扩大及房壁纤维化是房颤持续存在的病理基础。

20.当风湿性心脏病二尖瓣狭窄程度加重时

A.心尖部舒张期杂音增强，肺动脉瓣第二音减低

B.心尖部舒张期杂音减低，肺动脉瓣第二音减低

C.心尖部舒张期杂音减低，肺动脉瓣第二音增强

D.心尖部舒张期杂音增强，肺动脉瓣第二音增强

E.心尖部收缩期吹风样杂音和舒张期滚筒样杂音增强

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答案:D

解析：二狭时，心尖部可闻及舒张期隆隆样（滚筒样）杂音。瓣膜口狭窄的杂音是血流通过狭窄处时产生湍流而形成的，杂音强度随狭窄程度而增强。二狭时，左心房的血液经二尖瓣流入左心室受阻，使血液淤积于左心房，左心房压力升高。升高的左心房压被动向后传递至肺静脉、肺动脉，导致肺动脉压力增高，使S2的肺动脉瓣部分（P2）亢进。肺动脉压越高，则P2越高亢。答案为D。

21.重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力阶差至少应大于

A.35mmHgB.40mmHg

C.45mmHgD.50mmHgE.55mmHg

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答案:B

解析：心导管检查可测量跨主动脉瓣压差，平均压差＜25mmHg为轻度主狭；25~40mmg为中度主狭；＞40mmHg为重度主狭。

医师考试的时间安排

是这样的

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实践技能年06月10—06月23

笔试一试年08月20—08月21

笔试二试年11月13—11月14

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97

天

年医考倒计时

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