经年之咳,一朝获愈,真相只有一个

通常来说，愈稀奇的事，内情愈平常。而那些非常普通的案例才令人迷惑。

————SherlockHolmes

“医生您好，我咳嗽咳了快一年了，麻烦您帮我看看到底是什么问题？”

很少遇到这么客气的患者。

我欣然抬眼，只见一位60岁左右老阿姨，衣衫爽落，曲眉丰颊，在素净中自然显出富丽来。

这样的患者一看就是生活自律，对健康要求比较高的。咳嗽一年不愈，想必已经就诊过多次，这对我是一种挑战。

“怎么开始咳嗽的，您还记得吗？”

我决定仔细询问病史，从病史中寻找答案是最佳的切入点。

老阿姨略微迟疑了一下说：“我记不太清楚了，好像一开始有点感冒，后面就开始咳了，然后就一直没停过。”

“是怎么样一种咳嗽，您能描述一下吗？”我接着问。

“就是喉咙痒呀，一痒就想咳，闻到香烟味道也会咳。白天晚上都会咳。”

老阿姨显然深受其扰，娓娓叙述中我竟然听出一丝咬牙切齿。

“那有没有发热、胸闷、吐痰或痰里面带血呢？”我步步追问。

“咳了厉害了么就会有点胸闷咯，痰有时候有，有时候没有，就是一点白痰，其他的都没有的。”老阿姨回答得干脆利落。

“医院看过吗，做过哪些检查吗？”

过去的检查也许未必能发现线索，但能排除很多病因。

“我看过好多次了，检查做了交交乖乖！”

老阿姨早有准备，一边说一边从包里拿出一个文件袋，把里面一叠检查报告都拿了出来递给我。报告按照时间顺序理得很整齐：血常规、血清过敏原测定、胸片报告、胸部CT、肺功能、呼出气一氧化氮，喉镜报告，胃镜报告，B超报告等等，基本上该做的检查都做了，没什么阳性的发现。

“那你吃过什么药吗？”

了解患者对药物的反应对诊断也有重要的提示作用。

“药也用了好多了，你看我都带来了，但是效果都不大。”

老阿姨从另一个袋子里拿出她用过药物的包装盒：包括阿莫西林和阿奇霉素等多种抗生素，还有复方甲氧那明，孟鲁司特，可待因，甚至吸入激素，还有各种各样的止咳药水。

我差点要给老阿姨跪了。准备充分，思路清晰，对答如流，态度彬彬，这种教科书式的就诊患者真是可遇而不可求啊。

咳嗽通常按时间分成3类：小于3周为急性咳嗽；3~8周为亚急性咳嗽；大于8周为慢性咳嗽。这位老阿姨显然属于慢性咳嗽。而慢性咳嗽中占70~95%的五大病因分别为咳嗽变异型哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）以及变应性咳嗽（AC）。

然而，从这个患者的检查和用药情况来看，哪种情况都套不上。

这时，我脑子里闪过一种可能，于是问到：“你还有其他疾病吗？”

“有啊，胆结石、心脏早搏，高血压。。。”

听到高血压，脑子里的想法一下子从雪泥鸿爪变成了黄钟大吕。

“那你高血压在吃什么药？”我有些按捺不住心中的雀跃。

“这个我倒不记得了，反正一天吃一次，病历本上应该有的。这个有关系吗，从来没人问过我呀！”老阿姨有些疑惑。

我连忙往前翻了两页，蓦然发现了我心中期待的答案：培哚普利。

这就是最后的答案了吗？还不是。

我接着问到：“这个药你吃了多久了？”

老阿姨微一沉吟：“差不多一年多了吧”

时间对上了，需要进一步确认：“你觉得是吃了这个药以后开始咳嗽的吗？”

老阿姨想了想，露出若有所悟的表情：“对啊，好像是的！”

我清了清嗓子，胸有成竹地说到：“你的咳嗽应该就是这个高血压药引起来的，所以吃什么止咳药都不管用。建议你换一种高血压药物，过段时间再看看咳嗽的情况。”

带着些许怀疑和期盼，老阿姨诺诺而去。

3周后，这位老阿姨来复诊。换用一种高血压药物后，咳嗽已经完全缓解。

至此，真相终于大白！

ACEI药物与咳嗽

★血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为一种经典的一线降压药物，长期在临床广泛应用。常用的ACEI类药物包括开博通（卡托普剂）、洛汀新（贝那普利）、雅施达（培哚普利）、雷米普利等。

★咳嗽是ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约5％～25％，与服用剂量无关。大多为干咳，伴咽痒或咽部不适。阵发性发作，咳嗽无规律。

★ACEI类药物致咳嗽发生的机制：可能是由于药物导致缓激肽在体内过多积聚，直接作用于咳嗽反射的传入神经，并通过局部的轴突反射机制使相连的感觉神C纤维末梢兴奋，并释放致炎多肽、P物质及神经肽等，致气道组织局部释放组胺，使支气管黏膜充血，炎症细胞浸润，而产生咳嗽。

★从服药开始至出现咳嗽副作用的时间长短不一。大多发生在最初几天至十天左右，但有的在服药1年甚至更长时间才出现咳嗽。

★关于停药后咳嗽消失的时间问题：通常是4～6天后咳嗽自行停止，但个别患者在停药后1个月才消失。

★个别患者停药后咳嗽缓解几天内又出现类似咳嗽症状，可能是ACEI导致患者咳嗽阈值降低所致。

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