干货丨ACS和血运重建紧急情况下,遇到心
一.院前心律失常
1.室性心律失常
·ACS患者中6%在发病数小时内发生室速或室颤，常发生在入院前；
·室颤是院前心源性猝死（SCD）最常见的发病机制。急性心肌梗死（AMI）患者发病后48小时内发生室颤，会导致早期死亡风险增加；
·持续性单形性室速（SMVT）较非持续性单形性室速（NSMVT）少见，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中发生率约2~3%；
·早期SMVT患者院内高死亡率通常与心脏骤停、缺血加重或梗死区域延展有关，对远期死亡影响不明确，应根据目前指南建议治疗；
·多形性室速（PVT）是导致院前心脏骤停的常见心律失常，应根据目前指南建议治疗；
·AMI期间室早的发生率高达93%，常无症状。由于室早与预后风险不确定，及抗心律失常药物的潜在风险，通常不建议院前使用抗心律失常药物干预早搏；
·NSMVT是院前室速的常见类型，发生率在1~7%，AMI后24~48小时内的发生机制是缺血区域梗死的触发活动和自律性增强；
·对于无症状的NSMVT患者，抗心律失常药物并不能改善预后，因此不建议在院前使用；然而，在极少数情况下，NSMVT发作频繁并导致血流动力力学紊乱，可使用抗心律失常药物。
2.院外心脏骤停
·院外心脏骤停（OHCA）前期任何导联（包括aVR导联）ST段抬高、可电击的心律（室颤）和胸痛是AMI导致心脏骤停的预测因素；
·对于OHCA患者，及时识别和呼救、快速启动心肺复苏并及时应用自动体外除颤器（AED），以及早期高级生命支持措施，与生存率显著提高有关；
·大多数AED有反应的心律失常是无脉性室速或室颤。抗心律失常药物胺碘酮、利多卡因或尼非卡兰在提高住院生存率方面是否有益处，目前尚存争议。
二.室性心律失常的再灌注治疗
1.再灌注前室性心律失常·紧急再灌注是最重要的治疗措施。若无禁忌证，可静脉注射β受体阻滞剂和/或胺碘酮。静脉注射胺碘酮可能引起静脉炎，建议选择较大的外周静脉或中心静脉，给药避免超过24小时，优选输液泵。若存在低血压、心源性休克、严重心动过缓，避免早期静脉应用β受体阻滞剂，其对下壁梗死尤其是合并右室梗死的患者可能是有害的。·纠正电解质紊乱，最初24小时内启动ACEI/ARB和他汀类药物；特别是前壁心梗、心力衰竭、左室收缩功能障碍或糖尿病患者，应早期使用ACEI或ARB。·可能需要反复电复律/除颤。若不能良好控制心律失常，可考虑使用利多卡因，使用抗心律失常药物应谨慎。对于使用胺碘酮、β受体阻滞剂或反复电复律仍存在心律失常复发伴血流动力学紊乱的患者，经静脉超速起搏可作为二线选择。2.再灌注后早期室性心律失常（48小时内）·与非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者相比，STEMI患者早期室性心律失常的发生率增加5倍；发生早期心律失常患者，院内死亡率增加6倍，但对远期死亡率影响不大。·早期药物治疗与PCI期间发生的室性心律失常治疗相同，非药物治疗通常也一致；关于早期室性心律失常的数据主要来自观察性研究，需要进一步前瞻性研究。3.再灌注后晚期室性心律失常（＞48小时至出院）·识别存在晚期室性心律失常风险的患者至关重要。ESC急性冠脉综合征指南建议，对心律失常风险高的AMI患者进行超过24小时的心电监护，高风险特征包括血流动力学不稳定、24小时内发生严重室性心律失常（如持续性室速或室颤）、左室射血分数（LVEF）＜40%、未进行再灌注或再灌注失败、其主要大血管严重狭窄或慢性完全性闭塞病变（CTO）、PCI相关并发症。·多支血管病变患者优先进行完全血运重建，特别是存在中、高心律失常风险时，必须强调指南指导下的药物治疗在预防室性心律失常和纠正电解质中的作用。·对于经过完全血运重建并使用抗心律失常药物，但仍有电风暴和/或不间断室性心律失常的患者，可能需要全身麻醉或机械血流动力学支持，也符合紧急导管消融的适应证。4.再灌注相关室性心律失常·再灌注诱发的持续性心动过速/室颤的定义是恢复冠脉血流时或数分钟内发生的心律失常，在直接PCI过程中相对常见，STEMI患者中发生率在4%~5%。·加速性室性自主心律（AIVR）（15%~42%）和非持续性室速（26%）是最常见的再灌注心律失常，由于其良性特征，常不需要特殊抗心律失常治疗。AMI患者室性心律失常的预测因素包括下壁心肌梗死，特别是右冠状动脉（RCA）相关心梗，介入治疗前TIMI血流0~1级，入院时Killip分级＞1级，基线时总ST段抬高幅度较大，介入治疗前未应用β受体阻滞剂。·直接PCI期间发生的室性心律失常，应根据ESC指南推荐的室速/室颤管理的一般规则进行治疗。对于不稳定的持续性室速/室颤，应进行电复律/除颤。早期应用β受体阻滞剂有助于预防复发性室性心律失常。应考虑使用胺碘酮来控制复发的血流动力学相关的室性心律失常。·不建议使用其他抗心律失常药物，如氟卡尼、普鲁卡因或普罗帕酮，因为其可导致传导显著减慢，ACS情况下导致室性心律失常恶化。血流动力学不稳定的难治性室性心律失常，应考虑置入经皮左室辅助装置。三.室性心律失常的管理
共识文件中出现的“彩色心脏”推荐，其背后的科学依据下图所示。（一）心梗急性期室性心律失常的管理AMI时发生室性心律失常时，共识建议如下图所示。
1.出院后心律失常的管理缺血性心肌病慢性期的患者，缺血或瘢痕诱发的室性心律失常，其评估推荐如下图。2.心源性猝死的一级预防AMI后ICD植入一级预防的最佳时机，共识推荐如下图所示。3.心源性猝死的二级预防
AMI后ICD植入二级预防的最佳时机，共识推荐如下图所示。
（二）紧急情况和急性血运重建中的其他心律失常1.急性房颤预防卒中是房颤患者管理的首要任务，即使在紧急情况下也应考虑口服或静脉应用抗栓药物。房颤合并心力衰竭时，在紧急情况下，血流动力学受损的患者应禁忌心脏电复律。但对于抗凝情况未知或抗凝不充分的患者，可能会增加血栓栓塞风险。应积极首要控制心室率。对于症状轻微、血容量正常的心衰患者，开始口服β受体阻滞剂治疗可能就足够；如果症状较明显且存在血流动力学受损的征象，应静脉使用胺碘酮或地高辛。（1）控制心室率的静脉用药方案急性心衰合并房颤伴快速心室反应患者，控制心室率的静脉用药，共识建议如下。（2）急性心衰患者的房颤管理
急性心衰患者发生房颤的预防及管理，共识建议如下图所示。
2.预激综合征和其他室上性心律失常所有与旁道相关的心律失常都可作为紧急医疗事件出现。在出现逆向或预激性心动过速或房颤导致血流动力学损害的情况下，立即电复律是唯一的选择。对于稳定的患者，可选择药物治疗。除了下表中的药物，也可选择阿义马林。（1）预激综合征患者的管理
紧急情况下预激综合征患者的管理，共识推荐如下图所示。（2）预激性房颤和预激性心动过速的管理紧急情况下预激性心动过速或房颤的管理流程，共识推荐如下图所示。四.小结
·心房颤动是PCI期间或PCI后常见的心律失常，多达四分之一的心梗患者在随访期间可能出现房颤，与其死亡风险增加相关；·室性和室上性心律失常是紧急情况下常见且与ACS血运重建相关的心律失常，其发生时间和心律失常的诊治主要取决于心律失常的类型及其对预后的影响；
·患者出现多形性室速或室颤时，应考虑存在急性心肌缺血的可能，而单纯室速与陈旧性心梗纤维化区域有关；
·电复律仍然是终止患者心动过速的最有效方法，适用于所有类型急诊心动过速尤其是血流动力学不稳定的患者。
参考资料
刘乃丰.EHRA急性冠脉综合征和血运重建紧急情况下的心律失常共识解读.长城会.心在线专业平台专家打造编辑张小珍┆美编高红果┆制版张小珍预览时标签不可点转载请注明：http://www.czhty88.com/lcbx/5953.html
