没有腺苷,值班遇到阵发性室上速该怎么办
下面的心电图有什么特征呢？
图1心电图
心室率约次/min，节律快而规则，QRS波时间约88ms，QRS波之间可见等电位线。没错！是阵发性室上性心动过速（ParoxysmalSupraventricularTachycardia，PSVT）。PSVT是临床上常见的心律失常，症状多为心悸，且常有突发突止的特点。规培期间，在各个科室值班过程中难免遇到这类患者，尤其是心内科和急诊科。
我们都知道，腺苷在PSVT的治疗中备受宠爱，也是指南推荐的一线药物，可是手边如果没有腺苷，我们应该怎么办呢？值班紧急时能提供帮助的方法还有哪些？
1、非药物治疗：
血流动力学稳定的前提下，使用物理方法刺激迷走神经终止PSVT，与使用抗心律失常药物相比，副作用更少，故指南中将其与腺苷同作为PSVT快速终止的一线治疗方法：
（1）改良Valsalva动作：传统Valsalva动作要求患者深吸气后屏息，而后再用力作呼气动作，维持10-30s，其转复成功率较低（5—20%）。Andrew等学者提出改良后的Valsalva动作（详见下方酒窝小哥视频演示），即患者取半卧位或者坐直，使用10ml注射器吹气15s（约40mmHg的压力），接着转为仰卧位，并抬高下肢45-90°，持续15s，最后转为仰卧位或者坐直观察心电图30s，若无效可重复一次。年Lancet上发表的REVERT研究显示，改良Valsalva动作终止PSVT的成功率可达43.5%。
（2）颈动脉窦按摩：患者取仰卧位，单侧按摩颈动脉窦5-10s，切忌双侧同时按摩！！优先从右侧开始，颈动脉窦过敏多发生在左侧，注意防止患者突发晕厥。
不要问我颈动脉窦在哪里，颈动脉窦位于颈内动脉的起始部。在颈部摸到搏动的颈动脉后,把手指移到甲状软骨上缘部位,此处为颈内动脉和颈外动脉的分叉处,即为颈动脉窦的位置（如图2所示）。
图2颈动脉窦位置示意图
（3）冰水浸面：嘱患者将面部浸没于装有适量冰水的脸盆中，并模仿游泳时换气动作（或者用冰水浸泡过的毛巾敷于面部，但效果会有所减低），持续数分钟。
（4）咽部刺激：使用压舌板抵住患者的舌根部，刺激咽部，诱导患者产生恶心、呕吐（此法容易引起咽部过度刺激而导致患者不适感加重，经验不足者慎用！）。
2、药物治疗：
若是非药物治疗不能有效终止PSVT，我们可以尝试以下药物治疗方案：
（1）维拉帕米：5mg稀释后缓慢静脉注射（2min），若无反应，10min后再予5mg静脉推注。
（2）普罗帕酮：70mg稀释后缓慢静脉注射（5min），若无反应，10-20min后再重复一次。
（3）洋地黄类药物：去乙酰毛花苷注射液0.4mg稀释后缓慢静脉注射（10min），2h后无效可再追加0.2-0.4mg。
（4）地尔硫卓：0.25-0.35mg/kg静脉推注（2min）。
（5）β受体阻滞剂：
艾司洛尔：0.5mg/kg静脉推注（1min，负荷量），随后以0.05mg/kg/min维持，若疗效理想，则继续维持；若效果不佳，重复负荷量，并将维持量以0.05mg/kg/min递增，最大维持量为0.3mg/kg/min。
酒石酸美托洛尔：2.5-5mg静脉推注（2min），10min内可以重复3次。
普萘洛尔：2.5-5mg静脉推注（1min），可间隔2min重复1次，最多3次。
（6）胺碘酮：mg于10min内静脉推注，在接下来的6小时内以1mg/min的速度泵入；然后在剩余的18小时内以0.5mg/min的速度泵入。
PS.我们在使用这些药物复律之前，排除药物本身的禁忌症之后，一定！！要仔细询问患者既往有无房颤病史。因为上述几种抗心律失常药都可能会不同程度的降低房室结传导功能，在极小部分PSVT患者中，因复律药物引起房室结下传功能减弱，来自心房的节律无法经房室结正常下传，反而有可能会促进心房节律经旁路下传，若患者此时合并有房颤，或者转复过程中出现房颤，则有可能诱发室颤。
3、同步电复律：
PSVT一般不会引起严重血流动力学紊乱，但若患者自身有严重心脏基础疾病，PSVT时可能会出现血压下降、头晕、黑矇甚至晕厥等情况，这个时候，应该紧急行同步电复律，能量为单向波-J，双向波50-J。此外，物理刺激及药物复律失败的情况下，亦可实施同步电复律终止PSVT。
4、射频消融术射频消融术是根治PSVT的最有效方法，成功率高，并发症少，故复律成功后应建议病人择期行心脏电生理检查，并行射频消融治疗。急诊复律不成功者，可尽快行射频消融术治疗，以达到根治PSVT的目的。
说了那么多，下次碰到PSVT，作为值班医生的你，小心脏还慌不？
参考文献
1.中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,etal.室上性心动过速基层诊疗指南(年)[J].中华全科医师杂志,,19(08):-.
2.PageRL,JoglarJA,CaldwellMA,etal.ACC/AHA/HRSGuidelinefortheManagementofAdultPatientsWithSupraventricularTachycardia:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.Circulation.;(14):e-e.
3.AppelboamA,ReubenA,MannC,etal.PosturalmodificationtothestandardValsalvamanoeuvreforemergencytreatmentofsupraventriculartachycardias(REVERT):arandomisedcontrolledtrial.Lancet.;(05):-.
专家介绍
陈龙，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。长期从事临床起搏电生理工作。擅长各种缓慢性心律失常包括病态窦房结综合征、房室传导阻滞等的起搏治疗，心力衰竭和恶性心律失常患者CRTD/P和ICD的植入，生理性起搏包括希氏束起搏和左束支区域起搏；各种快速性心律失常包括心房颤动、心房扑动、房性心动过速、房性早搏、阵发性室上速、室性早搏、室性心动过速等的导管消融治疗。
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