病例讨论扩张型心肌病患者行脊柱侧弯手术的

公茂伟教授

医院

第一医学中心

扩张型心肌病是一类异质性心肌病，其特征为单侧或者双侧心室扩大、心肌收缩功能降低，主要表现为充血性心衰、心律失常，甚至心源性猝死。由于扩张型心肌病患者大多有明显心功能受损，心脏泵功能差，接受非心脏手术风险较高，麻醉处理非常棘手。

病例讨论

严　敏教授

浙江大学医学院

医院

王　胜教授

中国科学技术大学

医院

傅　强教授

医院

第一医学中心

苏殿三教授

上海交通大学医学院

医院

病例摘要

患者，女性，26岁，身高cm，体重57kg

主要诊断：脊柱侧凸畸形；扩张型心肌病

拟行手术：电视透视下胸腰椎后路侧凸截骨矫形植骨融合椎弓根螺丝固定术

现病史：患者于16年前无意中发现脊柱侧凸畸形，大量活动后无胸闷、气短，无胸背部疼痛，能参加正常体育活动。9年前于我院就诊，心脏彩超提示左室射血分数（LVEF）22%，心内科会诊意见为扩张型心肌病，出院治疗扩心病。现患者LVEF升至45%（表），心血管和麻醉科门诊未见明确手术禁忌，门诊以“脊柱侧凸”收治入院治疗。

既往史：年曾因“扩张型心肌病”住院治疗，口服卡维他洛、螺内酯、福辛普利钠片治疗；否认手术史、外伤史、输血史，否认食物药物过敏史。

心电图检查：房性早搏（个别成对），短阵房性心动过速，室性早搏，部分时间ST-T改变

超声心动图（.11）：扩张型心肌病，左室增大，LVEF45%

X线检查（.11）：脊柱胸段以胸8为顶椎向右侧凸畸形，Cobb约47°，Risser征5级

实验室检查：无特殊

术前准备

心内科会诊　无绝对手术禁忌，注意术中心电监护，做好除颤准备，术中注意容量，避免大量失血或容量负荷过程导致心衰加重。术后注意复查心电图、心肌酶、脑钠肽（BNP）、电解质，继续规律抗心衰治疗，我科随诊。

麻醉科会诊　该患者为恢复型扩张型心肌病，手术麻醉风险较高，围术期极易发生心衰、恶性心律失常以及猝死等严重并发症，建议术前充分交代病情、完善相关检查，继续医院报备以及术前公证后再行手术。

表经治疗后LVEF的变化趋势

手术麻醉经过

术前用药　继续联合药物治疗。

麻醉方法　全麻+竖脊肌阻滞。

麻醉诱导　咪唑安定1mg+舒芬太尼15μg+依托咪酯16mg+罗裤溴铵35mg，气管插管选择7.0#，深度21cm，静注甲强龙40mg。气管插管后行机械通气，潮气量6~8ml/kg，呼吸频率10~15次/分。超声辅助颈内静脉穿刺并置管（双腔）并全程监测中心静脉压。同时行胸腰段竖脊肌阻滞0.3%罗哌卡因50ml。

麻醉维持　静吸复合麻醉，术中吸入0.6%~1.5%七氟醚（或4%~5%地氟醚），静脉输注丙泊酚0.5~3mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1~0.2μg/（kg·h），按需间断静脉输注舒芬太尼5~10μg（或芬太尼50~μg）以及罗库溴铵10~20mg（或顺苯磺酸阿曲库铵2~4mg）。维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35~40mmHg。全程泵注多巴胺+多巴酚丁胺，实施Vigileo血流动力学监测。

手术小结　手术历时7小时，出量1,ml（出血ml，尿量1,ml），入量3,ml（晶体液2,ml，胶体液1,ml，红细胞ml）。待患者完全清醒后行术后拔管，观察一段时间后，送回病房。手术过程中患者血流动力学监测如图所示。

麻醉诱导后　

术中矫形过程中　

手术结束　

图1-6血流动力学监测图像

深入思考

问题1

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术前访视的

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