新瑞之声丨心血管疾病介入病例讨论专场首次

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第41期

5月26日晚，新瑞之声迎来心血管疾病介入病例讨论专场。本次新瑞之声由医院第一医学中心傅强教授担任主持，医院刁玉刚教授、医院胡衍辉教授、医院梁鹏教授全程讨论病例要点。

01病例汇报讲题

病案讨论——PVS

讲者

梁鹏教授

病例摘要

患者，男，58岁，身高cm，体重56Kg

主诉：咳铁锈色痰2年，活动后心累、胸闷1年现病史：患者2年前无明显诱因出现晨起后咳痰，咳出为铁锈色痰，颜色较淡，不伴畏寒、发热、咳嗽、呼吸困难等症状。未给予重视，未正规治疗。1年前患者自觉咳出痰颜色较之前深。患者分别于2年前及1年前因房颤于外院行“射频消融术”（具体诊疗不详），术后2月后患者逐渐感活动后心累、胸闷，起初爬两层楼不觉劳累发展到爬一层楼梯则感劳累，不伴双下肢水肿、心悸、咳粉红色泡沫痰等症状。4月前上述症状明显加重，患者走平路以及稍有活动后则感心累、胸闷，无明显双下肢水肿、咳粉红色泡沫痰、心悸等症状。1月前患者因就诊于我院呼吸内科，行相关辅助检查：心脏彩超提示右室偏大，三尖瓣反流（轻度），肺高压（中-重度），PG=60mmHg，估算肺动脉收缩压约为66mmHg；肺部CTA提示双肺下静脉起始段狭窄或闭塞，左侧显著，管腔内密度不均匀，血管远端显示浅淡；左上肺静脉起始段狭窄，管腔内似见充盈缺损，不排除栓塞可能，血管远端充盈良好；肺灌注显像示右肺下叶及左肺通气灌注显像不匹配，考虑肺栓塞。门诊以“肺静脉狭窄、肺动脉高压（继发性）”收治入院。患者精神欠佳，睡眠、饮食可，大小便无特殊，体重近5月消瘦约20斤。既往史：乙肝病史10余年，其他不详，否认过敏史，20余年前行阑尾切除术，2年前及1年前行射频消融术。查体：体温（T）36.5℃，脉搏（P）78次/分，呼吸频率（RR）19次/分，血压（BP）96/59mmHg；神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大；颈静脉正常；心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹部（-）；双下肢无水肿辅助检查：实验室检查未见明显异常CT胸部平扫+薄层高分辨扫描提示：双肺散在磨玻璃样变，间质性水肿？肺功能：正常CT肺动脉血管三维重建增强扫描提示：双肺下静脉起始段狭窄或闭塞，左侧显著，管腔内密度不均匀，血管远端显示浅淡；左上肺静脉起始段狭窄，管腔内似见充盈缺损，不排除栓塞可能，血管远端充盈良好；肺动脉主干、双侧肺动脉及其主要分支未见确切充盈缺损影。右肺上叶尖端见小结节影，炎症。双肺门及纵膈淋巴结显示。心脏未见增大；扫及左肾盂结石可能。肺灌注显像示：右肺下叶及左肺通气灌注显像不匹配，考虑肺栓塞。结合相关检查，考虑多发肺静脉狭窄心脏彩超：右室偏大，三尖瓣反流（轻度），肺高压（重度），PG=71mmHg，估算肺动脉收缩压约为74mmHg；左室收缩功能测值正常诊断：房颤射频消融术后；肺静脉狭窄；肺动脉高压（继发性）肺动静脉血栓？拟行手术：拟全麻下行肺静脉狭窄（双下及左上）球囊扩张术+支架植入术

手术麻醉经过

麻醉准备：肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油、米力农；体外除颤电极片；体外膜肺氧合（ECMO）预充好。

患者入室：心率（HR）96次/分，无创血压（NBP）91/56mmHg，RR20次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）92%（吸空气），吸氧后SpO%。神志清楚，听诊双肺呼吸音较粗，未闻及明显干湿啰音。麻醉前准备：由于肺静脉重度狭窄行球囊扩张支架植入手术较罕见，该患者长期肺静脉狭窄，肺间质水肿、肺瘀血、肺动脉高压，三尖瓣反流，同时由于左心少血，长期废用性萎缩，左心收缩功能储备欠佳。术中球囊扩张肺静脉时，对于右心系统，后负荷势必进一步增高，可能诱发急性右心衰、心律失常；对于左心来讲，前负荷进一步降低，CO下降，会出现低血压；对于肺组织由于静水压增高，术前已经出现毛细血管破裂的咯血症状，球囊扩张期间可能加重气道出血；同时，最大的风险是肺静脉破裂，出现心包填塞。而球囊扩张支架植入后，左心回心血量骤增，可能出现心律失常，急性左心衰。所以，术前充分的准备和预案十分重要。术前风险分析和预案：1.球囊扩张时2.支架植入后风险特殊准备：泵注和推注的血管活性药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油），推注的血管活性药物（间羟胺）；体外除颤电极片；ABP；CVP；ECMO预充。麻醉诱导：局麻下桡动脉穿刺测压，泵注去甲肾上腺素0.03μg/（kg·min）+对抗全麻药扩血管作用，咪达唑仑2mg+舒芬太尼15μg+丙泊酚mg+顺苯阿曲库铵10mg，可视喉镜下气管插管，诱导平顺。行中心静脉置管（7F，双腔）。麻醉维持：七氟烷吸入，泵注瑞芬太尼+去甲肾上腺素0.05μg/（kg·min），维持麻醉，患者生命体征平稳。手术经过：插管后行基础血气分析，除钙离子（Ca2+）1.02mmol/L之外，其余均正常。动脉血二氧化碳分压（PaCO2）42mmHg，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）29mmHg，钾离子（K+）3.62mmol/L；根据前期检查结果和预案，先行狭窄最严重左上肺肺静脉，操作前加用肾上腺素0.05μg/（kg·min），减小去甲肾上腺素用量。狭窄最严重的左上肺静脉操作之前，静脉注射呋塞米5mg；第二支狭窄的肺静脉擦左前，静脉再次注射呋塞米5mg。先后安置了双下肺和左上肺金属裸支架。术后转归：手术历时4小时，共补液ml，尿量1,ml；手术结束后经食道超声心动图（TTE）显示：心包无积液，肺静脉支架血流未见加速，右上肺静脉前向血流稍加速，三尖瓣轻度反流，左室收缩功能测值正常。停用血管活性药物，清醒后拔除气管导管，出室时HR76次/分，ABP/66mmHg（无疼痛刺激前提下比基础血压更高），SpO2%（面罩吸氧50%），返回心脏外科重症监护病房（CCU），7天后出院。02现场讨论Q1傅强教授：过去房颤射频消融术后肺静脉狭窄的发生率可在40%左右。当前有文献报道肺静脉狭窄的发生率已经下降至0.3%~3%，是何原因？能否请您为我们介绍一下？梁鹏教授：我们通常称肺静脉口为“潘多拉魔盒”，在此处进行外科操作需要谨慎，一般心外科医生在处理肺静脉异位引流时也会避开肺静脉口。心内科医生表示，肺静脉支架是金属异物，尽管支架植入可以减轻肺静脉狭窄症状，但是支架两端与血管接触的边缘，后期也可能会出现瘢痕，从而增加患者再次入院的几率。随着对肺静脉狭窄这一并发症认识的提高，目前房颤视频消融术的肺静脉隔离距离肺静脉口更远，从而降低了肺静脉狭窄的发生率。Q2胡衍辉教授：该患者是否可以选择局麻？如果选择全麻，由于患者有咯血风险，是否考虑插双腔支气管导管？梁鹏教授：我们选择全麻的原因如下：此类患者比较少见，第一次行球囊扩张术+支架植入术，心内科更想得到强有力的麻醉保障，因此术前我们也预充了ECMO以防万一；全麻下可以进行实时监测、保障氧供、随时调节血管活性药物剂量及浓度，手术更加安全。一般而言，这些患者可以选择放置喉罩，但是由于担忧患者咯血问题，我们选择了加强气管导管。另外，该患者咯血是由于肺小血管破裂引起的，经卡络磺钠止血后好转，这不同于支气管扩张患者的咯血，无需插双腔支气管导管行精准的肺隔离。刁玉刚教授：对于顽固性房颤的治疗，目前外科与内科治疗都有很多新进展。我院心外科近些年采用瓣膜置换与迷宫手术治疗顽固性房颤，取得了很好的疗效，尽管该方案具有手术难度大、技巧要求高等特点，学术界还有一些争议，但从单中心的随访结果上看，还是较为成熟的技术，患者总体预后较好，房产复发率较低。有关房颤治疗的术后并发症，除了

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