肿瘤病例一例犬心脏肿瘤的诊治
心脏肿瘤在犬中比较罕见，有数据显示，犬的发生率只有0.17%，一般在中年至老年犬中出现(7?15岁），德国牧羊犬和金毛寻回猎犬发生率较其他品种高。在犬中比较常见的心脏肿瘤是血管瘤，其次是主动脉体瘤(化学感受器瘤)和异位甲状腺癌。犬心脏肿瘤最常见及最致命的异常是严重的心包积液导致心脏填塞和右心衰[1]
1、病例介绍
1病例介绍1.1基本情况金毛寻回猎犬(唤名：Porter)，6岁，雄性，已免疫，体重33kg。主述:年12月11日该犬突然喘气严重，深呼吸，张口呼吸。1.2初诊1.2.1临床检查体温：38.7
，心率：?次/min，喘气。眼窝下陷，牙龈苍白，舌头发绀，伸长颈部，张口呼吸;肺部听诊有湿啰音，胸廓下1/3处，胸骨旁听不到呼吸音，心音仅在二尖瓣的位置可听及;触诊股动脉脉搏减弱。1.2.2特殊检查血常规：轻微贫血，白细胞计数轻微升高（见表1）;综合生化：碱性磷酸酶升高，其它未见明显异常(见表1);IDEXX4Dx(犬型埃里克、马型埃里克、莱姆病、心丝虫)测试：阴性；X线：肺部影像模糊，心前三角区有积液，心脏轮廓不可见(见图1、图2)。1.2.3初诊意见肺部有急性渗出，具体原因未明，待患畜体况稳定之后再作进一步诊断。
1.2.4治疗方案（1)吸氧；⑵呋塞米30mg，皮下注射，2次/d，连用3d;(3)氨苄西林钠1.5g，皮下注射，2次/d，连用3d;(4)地塞米松6mg，皮下注射，1次/d，连用3d;(5)氨茶碱mg,皮下注射，2次/d，连用3d。
1.3复诊
主述该犬喘气情况有所好转。
1.3.1临床检查体温:正常;心率：?次/min，呼吸:喘;可视黏膜较苍白，可视粘膜再充盈时间大于3秒;听诊肺部仍有湿啰音，但较之前明显好转，听诊心音时发现有很轻微的震动音。
1.3.2X线检查胸部侧位片可见心脏的头侧方向有一肿块(见图3、图4)。
1.3.1B超结果右侧胸骨旁声窗可见在心脏旁有一至少5.8cmX6-1cm大的肿块（见图5及图6)，明显的心包积液(见图7)。肝脏和脾脏未发现异常。
表1血常规及生化检査结果
1):生化数值参考范围参照美国AbaxisVS2生化仪参考范围;血常规数值参照深圳普康PE-血球仪参考范围。
1.3.4治疗方案（1)呋塞米30mg，口服，2次/d，连用30d；(2)氨茶碱mg，口服，2次/d,连用30d;(3)螺内酯12mg，口服，2次/d，连用30d;⑷心安（法国威隆）1.5mL，口服，1次/d，连用30d。
1.3.5诊断心包积液，心脏肿瘤(疑为血管瘤)。
1.4回访
该犬于年1月6日复诊，主述：1月5日发现犬颈部下水肿，6日不进食，平时多饮多尿。临床检查：体温:40°C，心率:次/分；呼吸喘。发现该犬前半身水肿(头颈部及双前肢），后半身无明显水肿，未发现腹水，提示该肿瘤压迫前腔静脉，出现右心衰竭。听诊心音有明显的金属音，提示心包积液比之前增多。触诊股动脉未见如缺。特殊检查:CBC及综合生化未见明显异常(见表1)。建议呋塞米用量增加至60mg/次，口服，2次/d;饲喂犬心脏病处方粮。随后，主述该犬于年1月14日左右开始出现呕吐，食欲不振，精神萎靡，尿少，前半身仍然水肿。之后主人寻求中医疗法，中西结合。最终该犬于年2月3日凌晨死亡，未进行剖检
2、讨论
在小动物临床上，心脏肿瘤比较少见，并且鉴于目前小动物诊疗水平，对于心脏肿瘤还是比较难诊断。本例犬心脏肿瘤的临床症状出现很突然，初诊时X光影像上很难发现，前段治疗虽然病犬有所好转，但对于发病原因、该如何治疗以及预后都是比较迷茫。在复诊时，综合发病过程、听诊发现、临床检查，经B超发现此心脏肿瘤。根据病犬的品种、年龄、发病经过(突然发病），倾向怀疑是血管瘤，但B超检查未发现肝脏及脾脏的肿块。犬血管瘤好发在中年至老年犬，德国牧羊犬及金毛寻回猎犬最常见[1]。血管瘤是最常见的犬原发性心脏肿瘤。长在右心房的肿瘤占犬血管瘤病例的3%?25%，其他常见位置包括皮下组织（13%?17%)，肝脏（5%?6%)。非皮肤血管瘤有强的转移力，80%以上的病例在临床诊断时已经出现转移了，右心房的血管瘤最容易转移到肺脏[2]。血管瘤破裂出血很常见，在心脏的血管瘤突然破裂出血，血液积聚在心包腔中，造成犬只出现急性心脏填塞，呼吸困难，突然粘膜苍白等。心包积液一直存在，很快造成心力衰竭，但是抽取完心包积液，如血管瘤继续有破例，一直出血，心包积液会继续形成[1]。本文中的金毛寻回猎犬没有进行心包穿刺，很快该犬就出现心力衰竭的现象，如果当时进行心包穿刺术，缓解心脏填塞的状况，可能可以延长该犬的存活时间。但是考虑到这种情况的心包积液抽走后会继续产生，而且操作过程中可能出现各种并发症，与宠主沟通后，最终没有进行心包穿刺。在1月6日的复诊中，该犬的前半身都出现水肿，提示着肿瘤一直压迫前腔静脉，导致血液回流不良。在之后的回访中，该犬出现尿少的症状，提示肾功能可能已经受到影响；而出现呕吐，可能与肾功能下降出现氮血症有关，亦有可能是因为肿瘤太大，压迫心脏、大血管、甚至迷走神经的外周感觉受体，进而刺激呕吐中枢。犬血管瘤的治疗主要是切除肿瘤和化疗。切除术除了对于浅表皮肤的血管瘤是比较理想的治标方法之外，对于内脏的血管瘤治疗，预后还是比较差。而且对于右心的血管瘤来说，切除术虽然在某些病例可行，可以解除某些心脏填塞的症状，但是始终显得风险太大，预后亦差。对于内脏的血管瘤，化疗成为了治疗的主要部分，一般采用阿霉素或者阿霉素联合长春新碱和环孢霉素。两种治疗方法的存活率没有显著差异。免疫调节治疗可能可以延长存活时间，尤其与化疗结合。免疫调节治疗涉及到非选择性地激活巨噬细胞系进入到肿瘤位置。有人使用混合细菌疫苗和胞壁酰三肽脂质体治疗血管瘤*并显示用此方法处理的病例比只做手术切除的病例存活时间长。如果再加上化疗，存活时间更长[3]。心脏血管瘤的病例即便是接受治疗，预后仍是十分差。有报道只进行心脏肿瘤切除的血管瘤病例的平均存活时间是3-5个月[2]。
参考文献[1]MarkD,Kittleson,RichardD,etal.SmallAnimalCar-diovascularMedicine[M].UnitedStatesofAmerica:MosbyInc，:-.
[2]StephenJ，WithrowDavidM，]ailWithrow，etal.SmallAnimalClinical0ncology[M].3rded.W.B.SaundersCo，Philadelphia，PA，1:-.
[3]SmithAnnetteN.Hemangiosar 第一期“病例分享会”肿瘤专场以上线，更多互动讨论话题请移步宠物医师网PC端与主持嘉宾互动！更有丰厚礼品等您拿！
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