恶性室性心律失常的心电图特征及处理,朱俊

恶性室性心律失常具有发病机制复杂、表现形式多样、起病急骤、诊疗时效性强、药物选择差异大等特点。及时识别，方能正确处理。8月2日，在中国心脏大会（CHC）上，国家心血管病中心、中医院的朱俊教授从急诊医生的视角，讲解了恶性室性心律失常的心电图特征及处理。

何谓恶性室性心律失常？

心律失常的所谓“恶性”，是指造成血流动力学的不稳定而危及生命。恶性心律失常是患者猝死的原因之一，因此称之为高危。

?某些暂时稳定的心律失常可能发展为恶性心律失常；

?大部分恶性心律失常合并器质性心脏病；

?大多数急重症心律失常都有诱因：内环境紊乱、多脏器功能衰竭、医源性诱因等；

?主要是快速性室性心律失常。

恶性室性心律失常的处理原则和步骤

急诊医生需具备快速诊断和抢救的能力，具有一定的心电图判读能力，根据病情的轻重缓急决定治疗策略。

1.处理原则

（1）急诊处理的一个重要原则是有无血流动力学障碍

若有血流动力学障碍，要求医生的判断时间短，某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程，治疗措施要快，对快速性心律失常多采用电复律。

（2）平衡风险与获益比

对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要获益——维持生命；采用较为积极的措施，如电复律。

对相对稳定的心律失常：多考虑风险及用药的安全性；治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙。

2.血流动力学稳定的宽QRS波心动过速

在急诊情况下的诊断步骤：

A.12导联心电图和/或食管心电图，主要是寻找室房分离的证据，不要求作出十分精确的诊断，若诊断有困难，按“宽QRS波心动过速”诊断即可（宽QRS波心动过速，无论是哪种机制，处理原则在指南中是相同的）。

?有室房分离：室速；

?无室房分离：宽QRS波心动过速。

图1室房分离

图2食管导联提示室房分离

B.此时急诊医生还需要了解：

?基本信息，包括年龄；

?基础疾病情况：既往是否有心脏病，特别注意有无心肌梗死和心衰病史；

?发作情况：是否为首次发作，本次发作的时间；

?可能的诱因；

?治疗史，特别是近期用药情况。

C.急诊医生至此的动作——开始治疗

?若明确诊断为室上速，则按室上速进行处理；

?若明确为室速，或无法明确诊断，则按室速进行处理：可直接行同步电复律，药物首选胺碘酮；

?请专科医生会诊。

D.完成抢救后，急诊医生提高的空间

?宽QRS波心动过速分类的流行病学；

?病史、体检与心律失常：

--若心肌梗死在前，宽QRS波心动过速（特别是单形者）在后，几乎均为室速（95%以上）；

--LVEF下降，特别是重度下降者，发生室速的可能性增加；

?心电图判读技术的提高：了解宽QRS波心动过速的发生机制，根据心电图图形进行分析，多形性宽QRS波心动过速的鉴别要点。

--室房分离不仅包括完全室房分离，还包括心室夺获、融合波及室房不等比例传导。这些都是最可靠的室速证据，但只见于20%~50%的室速，有时需仔细辨认心电图。

--根据电轴变化分析：（1）异常电轴，特别是新出现的异常电轴，支持室速；（2）无人区电轴（西北电轴）；（3）V1负向波时电轴右偏。

--胸前导联的同向性：（1）负向同向性，强烈提示室速；（2）正向同向性，多为室速，但需除外左后旁路前传。

--VereckeiaVR单导联分析法也可用于室速诊断，但分析过程需要时间，可能不适用于急诊情况。

图3融合波和心室夺获（室速）

图4食管心电图记录：室房不等比例传导（室速）

图5VereckeiavR单导联分析法

如何处理室性心律失常？

多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长，伴QT延长者为尖端扭转型室速（TdP），不伴QT延长者为多形性室速；二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。

1.Tdp

Tdp是一种特殊类型的多形性室速，伴有间歇依赖现象。诊断TdP的有效的方法是辨别室速发作的开头有无间歇依赖现象（短-长-短周期）。

图6间歇依赖现象（短-长-短周期）

获得性长QT的危险因素包括：老年、女性、心脏病和其他基础疾病、电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）、肝肾功能异常、心动过缓或伴长间歇的心律失常、使用了一种以上的QT间期延长药物、遗传易感性。

长QT引起Tdp的处理：

?停用一切可引起QT间期延长的药物；

?静脉补镁：若已造成心脏骤停，1~2g硫酸镁用5%葡萄糖10ml稀释后快速静注，以后2g/~ml液体静注，以后可持续静滴；

?静脉补钾：最好补至4.5~5.0mmol/L；

?心动过缓者可使用临时起搏器，起搏频率超过90次/分；

?等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素；

?胺碘酮等药物属于禁忌。

2.不伴QT延长的多形性室速

多形性室速的特点：

?一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤；

?一般都有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等；

?没有QT延长和间歇依赖现象；

?患者多存在窦速；

?往往是一个早搏后直接诱发多形性室速。

不伴QT延长的多形性室速的治疗：

?病因治疗，例如再灌注治疗；

?缺血者可使用β受体阻滞剂、利多卡因；

?其他情况可用胺碘酮、利多卡因等；

?血流动力学不稳定者及时考虑电转复。

3.多形性室速伴短QT间期

多形性室速伴短QT间期是一种多基因遗传性心律失常性疾病，猝死风险高。

其特点包括：QTc间期（QTc≤ms）和心室/心房不应期明显缩短、胸前导联T波对称性高而尖，无器质性心脏病证据，可发生阵发性房颤、室速或室颤。

图7

4.极短联律间期室速

极短联律间期室速有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解。

室性早搏与正常QRS波群的联律间期为~ms，QT间期正常；发作时表现为多形性室速，可蜕变为室颤，或自行终止。

图8

急性发作时可行电复律，血流动力学稳定者可首选维拉帕米静注，长期治疗建议植入ICD。

5.Brugada综合征

Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，心电图表现为左束支传导阻滞图形和V1~V3导联J点上移，J波形成，下斜型ST段、ST段马鞍形抬高。

图9

急性发作时使用电复律，反复发作者静脉应用异丙肾上腺素可减少发作，长期治疗考虑植入ICD。

6.儿茶酚胺敏感性多形性室速

对于无结构性心脏病的患者，儿茶酚胺敏感性多形性室速多为运动诱发的多形性室速。典型发作呈双向性室速，可进展为室颤。表现为晕厥，运动或情绪激动时诱发。

治疗首选β受体阻滞剂。植入ICD是预防心源性猝死的有效方法。

7.电风暴

电风暴定义为24小时内发生3次或以上的室速或室颤，每次持续≥30秒，间隔≥5分钟，多有血流动力学异常，需紧急处理的心律失常。

处理要点：

?重症监护病房；

?心脏装置重新程控（ICD）；

?纠正潜在问题，例如缺血、电解质紊乱、致心律失常药物等；

?给予β受体阻滞剂、胺碘酮等抗心律失常药物治疗；

?镇静、插管或麻醉；

?机械性血流动力学支持（如IABP）；

?神经调节治疗，如胸椎硬模外麻醉、心脏交感神经切除术；

?导管消融术；

?左室辅助装置或心脏移植。

最后，朱俊教授总结，血流动力学状态是决定处理策略的重要因素，医生应增强心电图的判读能力，临床处理应以指南为指导、以患者病情为中心综合判断。急诊处理以患者病情危急程度为根据，强调效率，不过分追求完美的程序，及时正确的处理是抢救成功的关键。

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