同济心热点喻荣辉借助三维导航,突破二

喻荣辉

首都医科医院

心血管内科博士后，主要研究方向是心脏电生理...

　　自心内电生理技术问世以来，凭借其良好的临床疗效，导管射频消融的病例数不断增多，医生们凭借辛勤的工作和高超的技术，为众多患者解除了病痛。但另一方面，医生们和患者也在承受着X－ray辐射造成的严重后果，如肿瘤发生率的升高，以及为了防护射线辐射而不得不“披挂上阵”所带来的劳累、不便，甚至病痛。射线辐射的危害正逐渐引起广大电生理医生的重视。此外，由于传统的X－ray系统只能提供二维的心血管影像，与心脏的实际空间解剖结构存在差异，而且存在成像分辨率，成像角度等诸多限制。因此，在指导手术时，尤其是复杂的心律失常消融，如房颤、乳头肌等特殊部位室速、不典型房扑时，其局限性日渐为医生们所诟病。可以说，医生和患者都在盼望着有朝一日能够轻装和轻松上阵，摆脱对X射线的依赖。近年来，三维电解剖标测、磁导航、ICE、机器人辅助技术日渐普及，借助这些新技术，越来越多的医生尝试摆脱对射线辐射的依赖。随着CARTO、Ensite技术日渐成熟，其精确度不断提高，模拟构像的空间定位与实际解剖位置的差异越来越小，此外，导管可视化与FAM等快速建模方法的出现，使得医生可以在无X－ray的条件下操作导管，不必完全凭经验“盲送”导管，大大降低了操作的难度，同时也提高了操作的安全性。目前器械和技术水平的不断进步，在保证手术安全的前提下，为电生理医生实现在低剂量X－ray，甚至“零曝光”条件下进行导管射频消融术提供了技术基础。随着持续有效的探索和经验的不断积累，医院喻荣辉教授借助各种三维技术、成功实现在完全舍弃X射线，在全三维指导下穿刺房间隔，将消融导管送至左心系统实现标测消融。可以说零射线穿刺房间隔方法学的创立等同于冠脉介入攻克CTO，这是心内电生理技术的最后一道屏障，突破这道屏障，电生理医生就能在“心的天空”自由自在的翱翔。

　　借助这项技术，喻荣辉教授命名为“T3D，total3dimension”可以顺利完成心脏各个腔室的建模，并在此基础上，在非射线的指导下完成心律失常的标测和消融。此技术更适合复杂心律失常，尤其伴有心脏结构异常的心律失常，例如“右位心，法洛氏四联症术后，瓣膜置换术后，心脏缺损修补术后”等。

　　医院二病房一天之内同时接诊两位“右位心”患者行房颤射频消融手术，这在医院历史上是绝无仅有的一次，即使放眼国内，甚至国际上也从未闻及，虽然有些电生理中心也会遇到右位心患者，但是同一天接诊两位这样的患者，也只有马长生教授带领的电生理团队能做到，这一天注定是不平常的一天，这一天也是两位“镜面人”房颤患者受益的一天，因为病情虽然不复杂，但是患者心脏结构异于常人，这就使得整个手术过程变得极为复杂。然而这一切在喻荣辉教授眼里却不是难题，完全可以轻易化解，因为他发明了T3D电生理射频消融技术，这项电生理介入手术史上里程碑式的术式革新，使得面对这样的患者可以在此技术支持下轻松完成射频手术。

　　两位患者均为赵姓，我们姑且称之为赵甲和赵乙，赵甲为阵发性房颤患者，赵乙较为病情较为复杂，同时罹患三种心律失常：持续性心房颤动，心房扑动，频发室性早搏（24小时达到3万多次）。

　　两位患者均因为上述心律失常导致经常心慌，伴胸闷，活动时喘憋，医院服用胺碘酮治疗，效果不佳，出现甲功异常，近1－2个月来上述症状加重，赵乙患者症状尤为明显，影响日间饮食及夜间睡眠，不能耐受，迫切要求到我院接受射频消融治疗，喻荣辉教授详细查看两位患者病史资料及术前各种检查材料，考虑到两位患者为右位心，决定采用CUTE技术，即UNIVU+T3D技术，简而言之：在完全零射线的基础上采用影像融合技术，以确保患者手术安全及手术过程顺利完成。

术前心电图

赵甲

赵乙

术后心电图

赵甲

赵乙

　　右位心患者俗称“镜面人”，是指心脏在胸腔的位置又左侧移至右侧的总称。分为三型：

　　(一)真正右位心：心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中象，亦称为镜象右位心。常伴有内脏转位，但亦可不伴有内脏转位。

　　(二)右旋心(dextroversionoftheheart)：心脏位于右胸，但心尖虽指向右侧而各心腔间的关系未形成镜象倒转，为心脏移位并旋转所致，亦称为假性右位心。常合并有纠正型大血管转位、肺动脉瓣狭窄和心室或心房间隔缺损。

　　(三)心脏右移：由于肺、胸膜或膈的病变而使心脏移位于右胸。

　　心脏无其他先天性畸形的单纯右位心一般不起明显的病理生理变化，也不引起症状，以后和常人一样可能也患后天性心脏病。但右位心常和较严重的先天性心血管畸形同时存在。

　　医院二病房目前已成为全球最大的房颤消融中心，每年房颤消融手术近余例，年更是预计达到例，如此大量的房颤消融手术迄今为止接诊的右位心患者亦屈指可数，不过20余例，有将近一半的右位心房颤患者是近几年来由喻荣辉教授在T3D术式下完成。虽然例数不多，但是相对例数已然非常可观，尤其是T3D术式下完成的右位心房颤消融手术数量已经是国内第一，因此积累了丰富的经验。

　　从事电生理的医生都清楚右位心房颤消融难点，即对整个左心房结构难以把握，虽然是镜像转为，但真正操作起来对于其解剖结构却不易理解，正常情况下的左肺静脉会因为转位成为解剖上的“右侧肺静脉”，而右肺静脉会因为转位成为解剖上的“左侧肺静脉”，对解剖上的难以理解和把握回成为房颤消融手术中的陷阱，从而导致心包填塞等严重并发症，尤其在二维术式下操作更是难以把控。

　　两个患者共同手术步骤：采用T3D（全三维，零射线）手术，可以清楚的将左房和右房两个重要的心腔“重建”，从而以三维的方式清楚呈现其解剖及相对位置，保证顺利安全的完成房间隔穿刺，不再像二维操作下如盲人探路般难以完成。具体步骤，穿刺右侧股静脉，放置2个8F鞘管，先用消融导管置于胸前区取点标记体表解剖标志，体表解剖标志与心脏解剖结构相对应：（1）胸骨左缘第二肋间，代表主动脉弓（2）胸骨右缘第三肋间，代表上腔静脉与右房交界，即上腔静脉入口，（3）胸骨左缘第四肋间，代表三尖瓣环上缘，与HIS水平接近。（4）胸骨与剑突交界，代表下腔静脉与右房交界，先用LASSOSAS快速行右房解剖建模，然后ST盐水消融导管对右房进行解剖补充建模（Fastanatomicmapping,FAM），即进一步将右房重要解剖标志详细标测并标记，如，上下腔交界，右心耳，卵圆窝，房间隔穿刺点，冠状窦，HIS束，三尖瓣环（Figure）；三维指导下实时显示冠状窦电极，可以很容易放置冠状窦电极；标记房间隔穿刺点，并与术前不同体位下透视保存的心脏影像融合；应用头端可视化、尾端压力显示的房间隔穿刺针及可视化导丝技术行零射线房间隔穿刺术（Figure）；穿刺成功后应用强生压力大头导管“点对点”（point－by－point）解剖重建左房，确定双侧肺静脉开口位置；阵发性房颤行双肺静脉隔离术（CPVI）。

　　因为赵乙患者同时合并心房扑动及室性早搏，故先进行房颤行双肺静脉隔离术（CPVI）+左房线性消融术，在行二尖瓣峡部消融时，房颤终止转为心房扑动，冠状窦内电位顺序示cs9,10领先，故考虑三尖瓣峡部依赖性心房扑动，于三尖瓣峡部激动标测确定为三尖瓣峡部依赖房扑，经三尖瓣峡部线性阻滞后，房扑终止。此时患者频发室早，时呈三联律，四联律，穿刺右侧股动脉，行主动脉根部及左心室建模后激动标测提示左室SUMMIT区域来源室早，35W，43℃消融5S后室早消失。从而在T3D术式指导下成功完成该患者所有心律失常的消融，使患者心脏恢复窦性心律。

　　目前患者已出院，术后三天随访一般状况良好，无心律失常复发。