西医内科学快速心率失常下及缓慢性心律失常
1.急性心肌梗死心肌损伤的心电图改变是
A.ST段下移
B.ST段明显上抬，呈弓背向上的单向曲线
C.T波倒置
D.T波高耸
E.异常深而宽的Q波
2.对心肌缺血与心内膜下梗死的鉴别，最有意义的是
A.淀粉酶
B.血清转氨酶
C.γ-谷氨酰基转肽酶
D.肌酸磷酸激酶
E.血清碱性磷酸酶
3.患者，女，60岁。因胸闷、胸痛就诊，经检查确诊为急性心肌梗死，同时伴有室性心动过速。纠正其心律失常应首选
A.胺碘酮
B.普萘洛尔
C.利多卡因
D.维拉帕米
E.普鲁卡因胺
4.急性心肌梗死发病24小时内应避免使用的药物是
A.洋地黄制剂
B.β受体阻滞剂
C.钙通道阻滞剂
D.血管紧张素转换酶抑制剂
E.血管扩张剂
答案与解析
1、B答案解析：急性心肌梗死心肌损伤的心电图改变是ST段明显上抬，呈弓背向上的单向曲线（B对）。异常深而宽的Q波为急性心肌梗死心肌坏死的心电图改变（E错）。ST段下移（A错）、T波倒置（C错）为稳定型心绞痛的心电图表现。T波高耸可见于正常年轻人，胸壁薄者、电解质紊乱者、急性心急缺血超前期（D错）。2、D答案解析：对心肌缺血与心内膜下梗死的鉴别，最有意义的是肌酸磷酸激酶（D对），肌酸磷酸激酶有3种同工酶，其中CK-MB来自心肌，其诊断敏感度和特异度均极高，分别达到%和99%，故肌酸磷酸激酶升高的幅度和持续的时间常用于判定梗死的范围和严重性；而心肌缺血时，肌酸磷酸激酶常不升高。淀粉酶（A错）主要用于急性胰腺炎等的诊断。血清转氨酶（B错）主要用于病毒性肝炎等的诊断。γ-谷氨酰基转肽酶（C错）在急性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬化失代偿期时轻度升高。血清碱性磷酸酶（E错）在骨肉瘤时升高。3、C答案解析：急性心肌梗死患者若伴室性心动过速，纠正心律失常应首选利多卡因（C对），如室性心律失常反复可用胺碘酮（A错）治疗。普萘洛尔（B错）和维拉帕米（D错）主要用于治疗急性心肌梗死伴室上性心动过速。普鲁卡因胺（八版药理学P）（E错）对房性、室性心律失常均有效，但对于急性心肌梗死所致的持续性室性心律失常，其不作为首选。4、A答案解析：急性心肌梗死早期即可出现心力衰竭，发生机制主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，此时用洋地黄既可加重心肌缺氧，也可导致心律失常，因此急性心肌梗死发病24小时内应避免使用的药物是洋地黄制剂（A错，为本题正确答案）。02(二)与房室交界区相关的折返性心动过速1.病因通常发生于无器质性心脏病的患者，少数患者可由心脏疾病或药物诱发。2.临床表现①发作常突发突止，时间长短不一，多由一个室上性早搏诱发;②可有心悸、焦虑、紧张、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛发作，甚至出现心衰与休克症状;③查体心尖部第一心音强度恒定，心律绝对规则。3.心电图诊断①心率~次/分，节律绝对规则;②逆行P波可埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，不能辨认，P波与QRS波群关系恒定;③QRS波群正常,伴室内差异性传导或束支传导阻滞时，可使QRS波群增宽、畸形;④可有继发性ST-T改变;⑤发作突然,常由一个房早触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速。4.治疗与预防(1)急性发作期①首选机械刺激迷走神经(压迫眼球、按压颈动脉、刺激会厌引起恶心等);②腺苷与钙拮抗剂:腺苷6~12mg快速静脉注射，无效者可改用维拉帕米或地尔硫草静脉注射;③洋地黄类药:常用毛花苷C0.4~0.8mg静脉注射;④Ia、Ic与Ⅲ类抗心律失常药:可选用普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等;⑤其他:无冠心病、高血压病而血压偏低患者,可通过升高血压反射性兴奋迷走神经终止心动过速;⑥直流电复律:如出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭时，应立刻行同步直流电复律;⑦经静脉心房或心室起搏或经食管心房起搏;⑧射频消融术:对于反复发作或药物难以奏效的患者可应用。(2)预防复发可选用洋地黄、长效钙拮抗剂、长效β受体阻滞剂，可单独或联合应用。其他还有胺碘酮、普罗帕酮等。03(三)室性心动过速室性心动过速简称室速，是指连续3个或3个以上室性早搏形成的异位心律，多见于器质性心脏病，其中以冠心病最常见。1.病因①各种器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病等;②其他如代谢障碍、血钾紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征等;③偶可发生于无器质性心脏病者。2.临床表现其症状取决于心室率、持续时间及有无器质性心脏病变。(1)症状①非持续性室速(发作时间短于30s，能自行终止)通常无症状;②持续性室速(发作时间超过30s，需药物或电复律方可终止)常有心悸、胸闷、低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等症状，严重者可引起休克、Adams-Stokes综合征(阿-斯综合征)、急性心力衰竭甚至猝死。(2)体征①听诊心律轻度不规则，可有第一、第二心音分裂，收缩压可随心搏变化。②如发生完全性房室分离，第一心音强弱不等，颈静脉间歇出现巨大a波。③若心室搏动逆传或持续夺获心房，则颈静脉a波规律而巨大。④脉搏短绌，交替脉，血压下降或测不出。3.心电图诊断①3个或3个以上的连续室性早搏;②心室率~次/分，节律可略不规则;③QRS波群宽大畸形，时限超过0.12s,ST-T波方向与QRS波群主波方向相反;④P、QRS间无固定关系，形成房室分离;⑤可出现心室夺获与室性融合波，为室性心动过速的特征性表现。4.治疗与预防无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需治疗;有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗;持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。(1)终止发作①药物治疗:无显著血流动力学障碍，宜选用胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂治疗。②同步直流电复律:用于伴有血流动力学异常的室速。③超速起搏:复发性室速患者，如病情稳定，可试行超速起搏终止心动过速。(2)预防复发①去除病因及诱因。②应用抗心律失常药物，常用胺碘酮等。③安置心脏起搏器、植人式心脏自动复律除颤器或行射频消融术等。埋藏式自动复律除颤器(ICD)是有效的治疗手段。④冠状动脉旁路移植手术:可用于某些冠心病合并室速的患者。04◎要点四心房颤动1.病因(1)阵发性房颤①情绪激动、手术后、运动或急性乙醇中毒时易发生;②心脏和肺部疾病患者，如冠心病、肺心病、心力衰竭等。(2)持续性房颤常见于心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进症、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、慢性心力衰竭及慢性肺源性心脏病等。(3)孤立性房颤见于无心脏病基础者。2.临床表现通常可有心悸、头晕、胸闷等。房颤时，心排血量减少≥25%，心室率≥次/分时，可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心脏听诊第一心音强度不一致，心律绝对不规则，可发生脉搏短绌，颈静脉搏动a波消失。3.心电图诊断①P波消失，代之以一系列大小不等、形状不同、节律完全不规则的房颤波(f波)，频率为~次/分;②心室率绝对不规则，心室率通常在~次/分;③QRS波群形态正常，伴室内差异性传导时则增宽变形。4.治疗与预防(1)病因治疗积极治疗原发疾病，消除诱因。(2)急性房颤症状显著者应积极治疗。①控制快速的心室率:心室率过快或伴有心功能不全的患者，可静脉注射毛花苷C将心室率控制在次/分以下，随后给予地高辛口服维持;②药物或电复律:药物治疗未能恢复窦性心律，伴急性心力衰竭或血压明显下降者，宜紧急施行电复律;③房颤转复后，维持窦性心律。(3)慢性房颤①阵发性房颤常能自行终止。当发作频繁或伴随明显症状，可口服胺碘酮或普罗帕酮，以减少发作的次数与持续时间。②持续性房颤应给予复律。选用药物复律或电复律，复律前应用抗凝药物预防血栓栓塞，复律后给予抗心律失常药物，预防复律后房颤复发。③经复律无效者，以控制心室率为主，首选药物为地高辛，也可应用β受体阻滞剂。(4)预防栓塞既往有栓塞史，严重瓣膜病、高血压、糖尿病，老年患者，左心房扩大、冠心病等高危患者，应长期采用抗凝治疗，口服华法林使凝血酶原时间国际标准化比值(INR)维持在2.0~3.0之间，能安全而有效预防脑卒中发生。(5)其他病窦综合征合并房颤不宜复律，若心率过慢，可考虑安装起搏器。发作频繁甚至持久发作，药物治疗无效，心室率很快的患者，可考虑施行射频消融术。其他治疗方法有外科手术、植人式心房除颤器等。细目五缓慢性心律失常01◎要点一房室传导阻滞(二)病因1.正常人或运动员出现AVB,与迷走神经张力增高有关。2.各种器质性心脏病如冠心病急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、心内膜炎、钙化性主动脉瓣狭窄、先天性心血管病等。3.药物作用如洋地黄中毒、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等。4.电解质、酸碱平衡紊乱如高钾血症、酸中毒等。5.传导系统或心肌退行性变，以及由急性炎症或损伤性病变引起的心肌纤维变性、二尖辦或主动脉瓣钙化引起的退行性变等。6.其他，如高血压病、风湿热等。(三)临床表现1.一度房室传导阻滞通常无症状。听诊第一心音减弱。2.二度房室传导阻滞可有心悸与心搏脱漏感。二度Ⅱ型患者常有头晕、乏力、心悸等，听诊第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。二度Ⅱ型房室阻滞第一心音强度恒定，有间歇性心搏脱漏。3.三度房室传导阻滞常有疲倦、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛发作、心力衰竭等，严重时可发生心源性脑缺氧综合征(阿-斯综合征)。听诊第-心音强度不等，第二心音可呈正常或反常分裂;心率慢而规则，间或听到心房音或响亮的第一心音，称为“大炮音”。(四)心电图诊断1.一度房室传导阻滞PR间期延长0.20s，每个P波后均有QRS波。一般PR间期超过按年龄和心率矫正的PR间期上限为延长;或前后两次测定结果比较，心率相同时的P-R间期延长≥0.04s。2.二度型房室传导阻滞(文氏阻滞或莫氏I型)①PR间期进行性延长，直至一个P波后脱漏QRS波;②相邻R-R间期进行性缩短，直至P波不能下传心室，发生心室脱漏;③包含P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见的房室传导比例为3:2或5:4。3.二度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏Ⅱ型)PR间期恒定不变，可正常或延长，部分P波后无QRS波群。如每隔1、2个或3个P波后有一-次QRS波群脱漏，因而分别称之为2:1、3:2、4:3房室传导阻滞。如每3个P波下传1个QRS波群，呈3:1传导，称为高度房室传导阻滞。4.三度房室传导阻滞①PP与RR间隔各有其固定的规律，两者之间毫无关系;②心房率超过心室率;③心室率慢而规则，心室起搏点如在房室束分叉以上，心室率约40~60次/分，QRS波群正常;心室率常在40次/分以下，QRS波群增宽。(五)治疗与预防1.病因治疗积极治疗心肌缺血、心肌炎，纠正电解质及代谢紊乱等。2.分度治疗(1)一度与二度I型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗，禁用进一步减慢房室传导的药物如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等。(2)二度Ⅱ型与三度房室传导阻滞心室率过慢，出现血流动力学障碍者，应予下列药物治疗:①提高心室率:阿托品0.5~2.0mg静脉注射，每2~6小时1次;异丙肾上腺素1~4μg/min静脉滴注，每4小时1次，使心率维持在60~70次/分。②糖皮质激素:适用于急性心肌炎、急性心肌梗死、心脏直视手术损伤所致的房室阻滞，常用氢化可的松每天~mg静脉滴注。③高钾血症或酸中毒所致者可予5%碳酸氢钠~mL静脉滴注。④药物疗效不佳，症状明显，心率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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