专家解读美国最新小肠出血诊治指南

美国不久前发布了最新的小肠出血诊治的指南，对小肠出血定义、流行病学、病因和治疗方法进行综述。此外，该篇指南对小肠出血的诊断方法，包括胶囊内镜、推进式/气囊小肠镜及横断面成像（CT）小肠造影、磁共振小肠造影、血管造影、核素扫描等影像学技术也进行综述。治疗方法分为内镜治疗、药物治疗和手术治疗。

指南内容有何要点？国内专家如何评价指南呢？

◆当患者上、下消化道内镜结果阴性时，可能需要重复检查。Gerson医生称，约10～20%的初次检查时出血病灶被忽略，这一情况更常见于上消化道。

◆如果重复检查仍未发现出血来源，应首选胶囊内镜。但对于症状提示潜在梗阻或存在胶囊滞留风险的患者，例如可疑狭窄的患者，CT小肠造影为首选。

◆CT小肠造影，操作时注入中性容量造影剂，对于发现小肠平面以下的肿瘤和血管性病灶非常有用。对于胶囊内镜检查正常的患者，推荐下一步进行CT小肠造影。

◆对有核磁小肠造影经验的中心，可将其作为CT小肠造影的替代方案，尤其是对于40岁以下的患者，以减少辐射暴露。

◆血流动力学稳定的活动性出血患者应行多相CT血管造影，其比血管造影更准确，可检测到出血速度为0.3ml/min的出血，而血管造影只能检测到出血速度为0.5-1ml/min的出血。

◆大多数小肠出血是由血管发育不良病变引起，该病变可通过氩等离子凝固有效治疗，Gerson说道。但是复发率约在30%-40%，常需要再次治疗。

◆越来越多的小肠出血患者由于进展期合并症不适于内镜治疗，荟萃分析显示使用生长抑素等药物如奥曲肽等治疗对这些患者是有效的。

◆指南强烈建议不要行小肠钡剂造影，因为检出率低于10%。

解读专家：上海交通大医院陈慧敏戈之铮

来源：中国医学论坛报

明确小肠出血定义和原因

指南复习了该领域相关文献，重新明确了小肠出血的定义。与之同时，指南对小肠出血各种诊断方法的选择，包括胶囊内镜、推进式/器械辅助式小肠镜及横断面成像（CT小肠造影、磁共振小肠造影）、血管造影、核素扫描等影像学技术进行了详细阐述；并明确指出血管畸形是小肠出血的最常见原因。

胃肠道血管畸形（GIVM）包括血管扩张症、血管发育不良、动静脉畸形等，是一种可累及整个消化道的出血性疾病，多源于小肠，且病变隐匿常为多发，为长期以来临床诊治中的一大难点。

导致GIVM患者反复出血的危险因素包括病灶数量、高龄、存在并发疾病及抗凝治疗等。

早期诊断小肠出血成为可能

在小肠出血早期诊断方面，传统检查手段敏感性和特异性低，对检查时机要求严格，定位不精确。普通影像学及内镜检查很难在早期发现这些病灶，只有在严重反复出血或有并发症（如贫血或休克）时才得以被发现，或者是病灶具有继出血后“消失”的特点，导致出血后检查结果为阴性。

由于出血部位位于小肠，一度成为传统内镜检查的盲区，影响了小肠GIVM的诊断。胶囊内镜及器械辅助式小肠镜的问世，使得早期诊断小肠GIVM成为可能。

小肠出血治疗新趋势

此外，指南重点分析了对小肠血管病变的合理治疗。干预性治疗措施（如内镜下治疗、放射介入治疗或手术治疗）对部分伴活动性出血的GIVM患者可暂时起到止血作用，但因病灶通常为多发、隐匿，且易于再生，因此物理干预性方法根本无法对病灶彻底根治，术后复发率很高。另外，对于某些复杂病例（伴有严重器质性疾病），这些干预性治疗所存在的风险有可能高于常规内科保守治疗。

在药物治疗方面，该指南首先否定了激素对小肠血管病变出血的有效性，认为生长抑素类似物具有一定疗效，然而，其最佳剂量及疗程尚需进一步高质量随机对照研究（RCT）的证实。

该指南首次提出经高质量随机对照研究证实抗血管生成药物沙利度胺对胃肠道血管病变所致反复出血患者具有很好的长期疗效，其作用机制可能与抑制血管内皮生长因子（VEGF）相关。为临床诊治小肠出血提供了明确方向。

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