另类心电图讲义6房颤房扑2

陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。

二心房扑动。

1、心房扑动（atrialfiutter;AF）,简称房扑。有学者认为这是一种特别类型的房性心动过速，是心房异位起搏点自律性增高，并在心房内形成单源性环行折返运动而产生的一种主动性快速心律失常。

目前大多数学者支持以主导环学说解释房扑的形成机理，但房扑的产生仍可能是多因素的。大多数房扑见于器质性心脏病，极少数患者无器质性心脏病证据或发生在电生理检查中。

房扑本身往往不产生任何症状，但由于房扑时心率可成倍增加，从而引起心排血量不足症状。

短暂房扑一般不需处理，若伴器质性心脏病，心脏病症状加重，出现心绞痛，甚至诱发心力衰歇，则必需加以控制。

房扑时症状的发生及其严重程度，不仅决定于心率高低，心脏本身的病变程度是更为重要的因素。

2、心房扑动的心电图表现：

①P波消失，代以大小相等，形态相似呈锯齿状或波浪状的F波，以II、III、aVF及V1、V2导联较明显。

②F-F间大多数规则，频率多在～次/分，在合并传出阻滞时F-F间期可不整齐。

③QRS波呈室上性，F-R间期多在0.25～0.45s。由于F波的参与，QRS波形态稍有变异，也可因伴室内差异传导而变形。

注意：F-R间期多在0.25～0.45s。也就是说小于0.20秒的F-R，可能不是这个F波下传，是前一个F波下传！

④房扑的房室传导比例以2:1～4:1最常见。心室律可因2：1或罕见的1：1传导而快速匀齐，可因固定的4:1～5:1房室传导而缓慢均齐，或因完全性房室传导阻滞时所致过缓而均齐的逸搏心律。

因而不进行心电图检查，单靠心脏听诊诊断窦性心动过速或心动过缓，有可能是不可靠的，就可能有节律整齐的房扑规则传导而漏诊。特别固定的4：1、5：1房室传导而缓慢匀齐，与窦缓一样，无法从听诊中分辨！入院常规心电图检查，重病心电图检查，千万别省了！

⑤起止突然，可由房早诱发，也可自行发作或由房性心动过速转变而来。

⑥刺激迷走神经不能终止房扑。

这点与室上速不同！

3、心房扑动分型：根据房扑频率与除极方向（F波方向）分I型、II型。以有利于选择治疗方法。

1）I型房扑的心电图特征：

①呈尾-头型除极，即F波呈锯齿状，II、III、aVF的F波倒置，aVR、V1的F波直立。

②F波频率较慢。一般＜次/分，在次/分。

③I型房扑中，另有一型为右房内大折返环顺钟向运行所致，II、III、aVF的F波直立，而V1倒置，类似II型而称假II型。

I型房扑大多数能被超速心房起搏拖带与终止，射频消融成功率90%。

II型房扑：较少见房扑的类型，为右房中部异位激动形成多个微小折返环所致。

仅局限在右房中部异位激动形成多个微小折返环

2）II型房扑心电图特点：

①呈头-尾型除极，即F波呈圆凸上型，代表心房除极由右上向左向下除极。II、III、aVF的F波直立，aVR、V1的F波倒置。

②F波形态有差异，F-F间距不完全规则，频率-次/分。

II型房扑无拖带现象，不能用调搏复律。有学者认为即是不纯性房扑或心房扑动性颤动，射频消融难以成功。

根据发作持续时间分阵发性与慢性房扑等。

根据心电图特征还有：扭转型（尖端）心房扑动、慢频率性房扑（可低至次/分）、不纯性心房扑动（偶夹杂少数不规则f波）、等电位线的心房扑动（F波小，F-F波间有等电位线。

扭转型（尖端）心房扑动---F波尖端上下扭转！

慢频率性房扑（可低至次/分）比较少见，但还时有网上见到！

下面我们用图片慢慢解释相关知识！

图6-15I型心房扑动心电图

本图P波消失，代以节律基本整齐、形态大小一致的F波。F波频率次/分，心室率次/分，呈1:1~2:1下传。F波在II、III、aVF导联倒置，aVR、V1导联直立，符合I型心房扑动心电图特征。

图6-15I型心房扑动心电图拆分图---F-R间期不等及F-R间期算法

该图F波清晰，频率次/分，F波与R波的关系不固定。如箭头所指这两个距离QRS最近的F波与QRS的距离分别为0.10秒与0.04秒。其红色箭头前一个与后一个分别为0.16秒、0.13秒。这些最近QRS的F波距离QRS的时限均小于0.20秒，在心房率为次/分的条件下，特别箭头两个F波不可能下传心室。这样真正的F-R时间分别为0.36s、0.28s、0.24s、0.32s。符合F-R间期多在0.25s～0.45s的情况。F-R相当于P-R间期。

这里F-R间期≥0.21秒算一度AVB吗？不算！算干扰性P-R延长。

由于F-R不整，使R-R不规则，心室率次/分（8秒内有22个R-R,，均R-R为0.36s）.

这份图在II、III、aVF导联心房波间有等电位线吗？F波小，往往就有等电位线！

如何确定F波在下壁导联是直立或倒置?

图6-15I型心房扑动心电图拆分图---F方向的分辨

F波方向的分辨，是以QRS起点做基点。在QRS起点间的连线以上的F波为正向F波，反之为倒置F波。具体连线的画法是找出不受F波影响的R波，其起始点就是基线。两个不受F波影响的R波起点间连线就是判别正向或倒置F波的连线。

书本上说I型房扑多见，II型少见，大家可以自己去总结总结。我见到几十例I型与II型几乎一样多，而且还可以互相转换。

下面两份图是同一个人的，第一份图（11月3日图）II、III、aVF导联F波直立，而第二份（11月1日图）的F波则倒置。时间相差两天。呈II型的第一份图F波是密点，小点。但电压差别不大。

图6-16II型心房扑动心电图

这份图F波基本上呈锯齿样，F波间无等电位线。肢导联仅III、aVR、aVL呈圆凸上形，II、III、aVF导联的F波直立，aVR、V1导联F波正向，F波规则，频率次/分，。呈4:1传导。从方向上符合II型房扑心电图特征。电轴左偏，QRS间期为0.13s，QRS形态呈右束支阻滞图形。

注意：II、III、aVF导联呈rSR`型还是Qr型？即起始处有无r波！----起始无R波，呈qr型，其它下壁导联也是呈Qr型。这是下壁心肌梗死演变过程中的心电图。前面似是r波的，实际是F波的升支、这个r波走向刚好是F波升支，坡度也一致。所以算R波消失了，属于异常Q波。下一个图就好看些。

这个图的QRS宽大畸形，要不要考虑加速性室性自搏心律？不止一个人在网上提到这样类似的问题，他用房颤时R-R规则，就不是f波下传套到房扑来了！这里F与QRS呈4：1下传，且F-R这样恒定，不考虑阻滞。是F波下传伴右束支阻滞.

图6-17I型心房扑动心电图

这是与上图同一个人早两天的心电图，心房扑动的F波也基本上呈锯齿状，F波较规则，频率次/分，F间也无等电位线，呈规则的2：1或4；1下传，QRS也是呈右束支阻滞图形。下壁导联异常Q波不受F波影响，变得很清晰。其原因是F与QRS的位置错开了，F波的升支不与QRS起始一致，所以II、III、aVF导联没有r波了，均呈Qr型或qr型。

这里倒是II、III、aVF导联的F波圆凸上形，而aVR、aVL则呈圆凸向下形。所以书本上讲的头-尾型与尾-头型，我还是不理解。不知道大家怎么看？

这份图是先做的，所以就是I型转II型了。（2--吕-男70岁-急性心肌梗死演变中心电图）

下面这两份图也是同一个人不同时候F波形态也不同。

图6-18I型心房扑动心电图-1

这份图F波也呈锯齿状，F波间无等电位线，F波规则，频率次/分，呈2:1规则传导关系。心室率次/分，QRS时限正常。

这里下壁导联的F波只能说以倒置为主，aVR、V1导联F波以正向为主。可以算I型。因为F波规则，频率也符合。（1--方-男79岁-房扑2：1传导）

图6-19I型心房扑动心电图-2

这份图与前一份图是同一个患者，时间相差4天。下壁导联F波呈负正双向，F波间似有短的电位线，F波规则，频率次/分，呈2:1规则传导关系。心室率次/分，QRS时限正常。

这里下壁导联的F波只能说以呈负正双向，以负向为主，aVR、V1导联F波以正向为主。也可以算I型。因为F波规则，频率也符合。（1--方-男79岁-房扑2：1传导）

同一个患者，不同时间F波的形态，频率是可以改变。部分既不符合I型，也不符合II型，所以分型该怎么分？值得大家再深入研究。

图6-20房扑1：1下传伴差传

这是门诊的3通道动态心电图。患者因反复胸闷、心悸而佩戴动态心电图，呈反复阵发性心动过速。本图清楚看到房性早搏诱发阵发性心动过速，心动过速前面两个能清晰看到心房波（F-F间距0.24s），频率约次/分，与QRS波频率一致，呈1:1传导。开始几个R-R稍不规则---考虑F-R开始时不恒定有关，后面的基本规则。

这种情况R-R规则，在中间的变成宽大的QRS波，考虑差传，不考虑室速。

1：1房扑也是室上速的一种！由于是动态心电图片段，起始处清楚看到是房性早搏诱发后面的阵速，最初两个F波还很清楚，后面的F波不清楚，是因为与QRS重叠了，但T波始终能看到。别把T波当成F波啊！

这样的心电图，F波清晰可见，又是房早诱发，可以明确诊断心房扑动1:1传导。不再笼统诊断阵发性室上性心动过速了。当然这样的图诊断房速也未尝不可。

图6-21特殊的心房扑动---F波与QRS及T波重叠的分辨

本图下壁导联的F波方向是向上的，F波间也有等电位线，F-F稍不规则，频率次/分，，R-R也稍不规则(F-R不恒定所致)，心室率次分（2：1下传）。

本图F波在下壁导联的方向是向上的，V1导联呈负向为主的正负双向。

这个图主要让大家注意：房扑2：1下传，如何鉴别QRS中埋有F波。

如果没有中间一段有几个F波与QRS错开了，象前后两段都呈较恒定的2：1下传，就容易漏诊。诊断为房速或窦速伴一度AVB。

不看中间这段，如何鉴别QRS中埋有F波？

图6-21特殊的心房扑动---F波与QRS及T波重叠的分辨拆分图

这段图细看，可以清楚分辨QRS形态差别。QRS起始处有的是比较垂直，有的似有delltal波那样，而且程度不一，每个QRS起始处形态都有点不一样，这就是埋有P波或F波的特征。此外，这样平稳基线的心电图，其T波也是形态多变的，也是埋有P波或F波的特征。

如果没有中间这段，V1导联正负双向F清晰，可以使用BIX原则及每个QRS起始处的差异来判断QRS中埋有另一个F波。

注意：也不是所有R-R间有P波，心室率在次/分左右的心电图都会在QRS中埋有另一个P波。还是要注意找细微的差别来判断。别滥用Bix法则。

心房颤动与扑动就讲到这里。

房扑伴预激心电图

编辑：温玉阳

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