ldquo美例绽放菁英素造rdq
在上一期我们共同回顾了“美例绽放菁英素造”全国中青年医师临床实践分享赛前4名的优秀病例，本期我们将继续回顾获得第五名、第六名、第七名及第八名的优秀病例，几例病例分别来自于医院凌叶盛医生、海军医院（医院）王倩医生、医院杨征医生以及河南医院闫奎坡医生。下面让我们来看看这几位医生的精彩分享！
精彩回顾第五名是医院的凌叶盛医生，他带来的病例是：“功一美二，载一抱素”一例冠心病合并高血压患者加强血压管理病例。
病例介绍47岁男性，反复胸痛2年余，再发2月。患者2年前因急性ST段抬高型前壁心肌梗死于外院行急诊PCI术及择期PCI术，先后于LAD近段、RCA远段植入一枚支架。术后规律服用拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔等药物。术后1年停用氯吡格雷，平素未复诊。2月前再次出现胸痛，位于心前区，程度较重，伴冷汗，持续约1小时，自行服用救心丹、拜阿司匹林、氯吡格雷等药物，未予诊治。高血压病10年余，最高/mmHg，服用琥珀酸美托洛尔，平素血压波动在-/80-95mmHg。有焦虑症，未规律诊治。有慢性胃炎病史。吸烟20余年，每日1包，未戒烟。T：36.5℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：/89mmHg。BMI32kg/m2，口唇无发绀，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾未触及。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，具有冠脉支架状态，心功能II级2.高血压3级，很高危3.焦虑状态。入院初步治疗方案：拜阿司匹林0.1gqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀20mgqd；雷贝拉唑20mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片71.25mgqd；曲美他嗪20mgtid；尼可地尔5mgbid；帕罗西汀20mgqd。实验室检查发现，肝功能：AST42U/L，ALT36U/L。肾功能：Scrumol/L，eGFR74。血脂：CHOL4.17mmol/L，LDL-C2.66mmol/L。心梗三项阴性，NT-proBNPpg/ml。CYP2C19：*1/*2，中等代谢。尿蛋白/肌酐比mg/mmol，尿蛋白0.5g/L。心电图未见明显异常。腹部彩超：左肾囊肿，可疑左肾结石，余无特殊。颈动脉彩超：双侧颈动脉多发斑块形成，狭窄率小于50%。下肢动脉彩超：双侧下肢动脉硬化性变（多发软、硬斑），管腔未见明显狭窄。心脏彩超：EF52%，室间隔稍增厚（13mm），主动脉瓣轻度反流，左室壁运动节段性减弱，左室收缩功能下降，左室舒张功能减退。冠状动脉造影：1.LAD近段支架近端处狭窄90%，D1开口狭窄70%2.LCX远段狭窄40%3.RCA近中段多发斑块并管腔狭窄，最窄处80%，远段支架通畅。在LAD近段植入4.0*28mm，XIENCEXpedition的药物支架，与原支架重叠2mm；另外在RCA中段植入一枚3.5*28mm，XIENCEXpedition的支架。当前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，具有冠脉支架状态，心功能III级2.高血压3级，很高危3.颈动脉硬化4.下肢动脉粥样硬化5.慢性肾脏病（CKD2期）6.焦虑状态。调整后诊疗方案：1.改善生活方式，低盐低脂饮食，控制体重，严格戒烟限酒2.加强血脂管理，依洛尤单抗联合他汀降脂，LDL-C目标1.4mmol/L。3.加强情绪调整，必要时药物干预。降压药物调整，见下图：-5-16复诊，BMI27.14kg/m2，Scr77umol/L，CHOL3.2mmol/L，LDL-C1.25mmol/L，尿蛋白阴性。心脏彩超：EF60%，室间隔（12mm），三尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能正常，左室舒张功能减退。24小时动态血压：24小时平均/76mmHg，白天平均/83mmHg，夜间平均/74mmHg。Holter：窦性心律，平均64次/分，稀发室性、房性早搏。冠脉CTA：LAD近中段及RCA中段、远段支架通畅，LAD中远段局部浅表心肌桥。D1近段管腔狭窄40%。凌叶盛医生总结道，“功一美二”是指冠心病合并高血压，尤其是多支病变、支架内再狭窄、斑块负荷重的超高危患者，替米沙坦强效降压的同时也提供了优势的心肾靶器官保护。“载一抱素”是指坚持全面、严格地管理危险因素，尤其是坚持血压达标，以及尽早应用靶器官获益的药物有助于改善患者预后、减少终点事件。专家评语：医院朱丹教授和上海交通医院赵钢教授认为凌叶盛医生的病例题目新颖，引人入胜。凌医生能从一个常见的临床病例出发，不断探索，结合相关指南文献，逐步总结出自己的治疗心得，值得大家学习。精彩回顾第六名是海军医院（医院）的王倩医生，她带来的病例是：美卡素带来更多心血管获益——从1例高血压合并冠心病病例谈起。
病例介绍66岁男性，反复胸闷胸痛、头晕4年余，再发加重1周。患者于4年前无明显原因出现胸闷胸痛、头晕，偶伴有心悸，疲劳时加剧，休息可缓解，曾多次就诊外院门诊，测血压最高可达/mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”,诊断为“冠心病，原发性高血压”,予降压、抗血小板、调脂、扩血管等治疗（具体用药不详），症状均可缓解，但易于反复。近1周上述症状较前加重，尤以活动后明显，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。患者左肾摘除术后10年余，胃溃疡病史多年，胆囊切除术后。吸烟10支x30年余；偶尔饮酒，不嗜酒。父母均有高血压病。T：36.3℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：/mmHg。体型肥胖，身高cm，体重90kg，BMI：30.07kg/m2。口唇无发绀，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿，双足背动脉波动好，双足踝水肿。血常规：WBC4.04x/L，HGBg/L，N60%，PLTX/L。尿常规：蛋白尿（++）。血生化：钾4.4mmol/L，钠mmol/L，氯97mmol/L。血脂：TC7.34mmol/L，TG3.21mmol/L，LDL-C4.32mmol/L，HDL-C1.06mmol/L。血糖：Glu6.2mmol/L，糖化血红蛋白6.6%。肝肾功：AST35IU/L，ALT32IU/L，Crumol/L。心肌酶谱：TnI0.ng/ml，CK-MB2ng/ml，Myo70ng/ml。心电图显示广泛导联ST段压低，提示心肌缺血。心脏彩超：EF56%，室间隔厚度1.2cm，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。双侧颈动脉超声：少量斑块形成。胸部正侧位x片：心影略大。腹部超声：脂肪肝。初步诊断：1.原发性高血压（3级，很高危）2.冠心病，稳定型心绞痛，心功能2级（NYHA分级）3.高脂血症4.左肾移植术后，蛋白尿。诊疗方案：硝苯地平缓释片30mgqd；氯沙坦钾mgqd；阿托伐他汀20mgqn；阿斯匹林肠溶片mgqd；单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd。住院期间，患者血压波动于-/90-95mmHg，仍有头晕头痛。方案调整为：硝苯地平缓释片30mgqd；替米沙坦80mgqd；阿托伐他汀20mgqn；阿斯匹林肠溶片mgqd；单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd。患者血压控制在-/80-90mmHg，症状明显好转。进一步健康宣教，建议患者低盐低脂饮食，适当运动，患者带药出院，门诊随访。6个月后复诊，血压控制在-/70-80mmhg，头晕头痛症状明显好转。查体显示，BMI25.06kg/m2，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。尿常规：蛋白尿（+）。血生化：钾4.4mmol/L，钠mmol/L，氯97mmol/L。血脂：TC5.34mmol/L，TG1.41mmol/L，LDL-C2.32mmol/L，HDL-C1.06mmol/L。血糖：Glu5.2mmol/L，糖化血红蛋白6.0%。肝肾功：AST55U/L，ALT42IU/L，Crumol/L。王倩医生总结道，冠心病与高血压关系密切，冠心病患者应注重血压控制，降低血压可降低冠心病死亡风险。各大指南均推荐ACEI/ARB是高血压合并冠心病的一线用药。大量循证证据显示，替米沙坦能够持续降压，而且可降低冠心病伴高血压患者的心血管风险，同时可改善肾脏预后，是我国目前唯一拥有降压和降低心血管风险双适应症的ARB。专家评语：首都医科医院张铁梅教授和广州医院何兆初教授针对王倩医生的汇报提出了建议。两位教授指出应该进一步转载请注明：http://www.czhty88.com/jibzd/10890.html
