外科学小肠结肠疾病

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一、肠梗阻概述★

1．解剖与生理概要

小肠??解剖小肠是指从十二指肠球部至回肠末端之间的一段肠管，分为十二指肠、空肠和回肠三部分，成人正常全长4-6m．但存在个体差异。十二指肠和空肠交界处位于横结肠系膜根部，第二腰椎的左侧，为十二指肠悬韧带（Treitz韧带）所固定。空肠和回肠全部位于腹腔内，仅通过小肠系膜附着于腹后壁。小肠肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层、黏膜层生理小肠的血液供应来自肠系膜上动脉。小肠的静脉分布与动脉相似，最后汇集成肠系膜上静脉，与脾静脉汇合成门静脉功能小肠是食物消化和吸收的主要部位。小肠黏膜分泌含有许多酶的碱性肠液，成人上述内源性物质的液体量估计达ml/d．所以，在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘时，可引起严重的营养障碍和水、电解质失衡结肠?解剖结肠分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠下接直肠。升结肠与横结肠的交界处称为肝曲，横结肠与降结肠的交界处称为脾曲生理右半结肠的血液由肠系膜上动脉供应，左半结肠的血液由肠系膜下动脉供应，静脉与动脉相似，分别由肠系膜上静脉与肠系膜下静脉而汇合入门静脉功能结肠的主要生理功能是吸收水分、葡萄糖、无机盐与部分胆汁，储存、排泄粪便的同时结肠可分泌碱性黏液，以润滑黏膜直肠、肛管直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下连肛管，长12-15cm。直肠两端狭窄，中间扩大成为直肠壶腹。直肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层、黏膜层2．分类

(l)按照梗阻发生的机制可分为以下三类

分类类型常见原因机械性肠梗阻肠腔堵塞如寄生虫、粪石、异物肠管受压如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝肠壁病变如先天性肠道闭塞、炎症性狭窄、肿瘤动力性肠梗阻麻痹性肠梗阻见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿和感染、低钾血症痉挛性肠梗阻见于慢性铅中毒和肠道功能紊乱血运性肠梗阻单纯性肠梗阻肠内容物通过受阻，但肠壁的血运无障碍绞窄性肠梗阻肠内容物通过受阻，同时伴有肠壁的血运障碍，导致肠壁坏死及穿孔、急性腹膜炎、休克等一系列全身性严重症状(2)根据梗阻发生部位的高低可分为以下两类①高位肠梗阻：如空肠上段。②低位肠梗阻：如回肠末段和结肠。3．病理生理(l)肠管病理生理变化肠蠕动变化单纯性机械性肠梗阻时，梗阻以上的肠蠕动增强，以克服肠内容物通过障碍；麻痹性肠梗阻则蠕动减弱或消失肠管膨胀肠腔内积气、积液所致；梗阻部位越低、时间越长，肠膨胀越明显肠壁血液循环障碍由于肠管膨胀、肠壁变薄、肠腔内压力不断增高而形成。主要表现为肠壁毛细血管淤血，肠壁充血、水肿且呈暗红色。组织缺氧，毛细血管通透性增加，大量液体渗入肠腔和腹腔，体液丢失。随着血运障碍的发展，动脉血运也受阻，形成血栓，肠管缺血、坏死和穿孔(2)全身病理生理变化体液丢失与电解质紊乱是肠梗阻很重要的病理生理变化。胃肠道每日分泌ml消化液，绝大多数需要在肠道被再吸收。肠梗阻病人不能进食，伴有频繁呕吐，丢失大量的消化液，造成严重的脱水，有效循环血量不足，血液浓缩，并出现酸碱平衡紊乱。根据梗阻发生的部位不同及病情进展的速度不一，代谢紊乱的性质也有所差别感染和中毒梗阻造成肠腔内细菌增多并不断繁殖，肠壁通透性增大，肠内细菌进入腹腔，引起腹膜炎、毒血症或败血症，甚至感染性休克呼吸循环障碍肠管膨胀导致腹腔内压力不断增高，膈肌上移，肺内气体交换受损，同时阻碍下腔静脉血液回流，导致呼吸、循环功能障碍单纯性肠梗阻梗阻上段肠管蠕动增强、扩张、积气、积液，远段肠管瘪陷完全性肠梗阻梗阻近段肠管迅速扩张，肠腔内压力增高，肠壁血运不畅绞窄性肠梗阻肠壁m运障碍，肠管变黑坏死，肠蠕动消失慢性肠梗阻多为不完全性肠梗阻，梗阻部位近段肠管扩张增厚，腹部可见肠型及蠕动波痉挛性肠梗阻多为一过性，肠管本身一般无改变二、各类肠梗阻的诊断和治疗（一）肠梗阻的诊断1．是否为肠梗阻有阵发性腹部疼痛，伴有腹胀、呕吐和肛门停止排气、排便等症状，体征有腹部膨隆、肠型、腹部压痛和肠呜音亢进。结合实验室和影像学检查可诊断。2．肠梗阻的类型鉴别(l)首先要区分机械性梗阻与动力性梗阻机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别鉴别机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻腹痛阵发性绞痛，发生绞窄时为持续性剧痛持续性胀痛，程度较轻呕吐明显（除结肠梗阻外）不明显鉴别机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻腹胀除低位结肠梗阻外，可不明显显著，可呈全腹肠鸣音亢进减弱、消失X线梗阻近端部分肠管胀气，可见气液平大、小肠均完全扩张(2)区分单纯性梗阻与绞窄性梗阻绞窄性梗阻表现为病情进展迅速，腹痛转变为剧烈持续性且频繁呕吐并有血性呕吐物或血性排泄物，甚至出现腹膜刺激症状。以下应考虑绞窄性的可能：①起病急骤，腹痛由阵发性绞痛转变为持续性疼痛且阵发性加剧；②呕吐频繁、剧烈，呕吐物含血性内容物或便血；③腹膜刺激征明显；④腹胀不对称为闭袢性肠梗阻的特征，易发生绞窄；⑤腹穿有血性液体；⑥腹部X线显示孤立而胀大的肠袢，位置不随时间而改变。3．区分不同的梗阻部位高位与低位肠梗阻的鉴别鉴别高位肠梗阻低位肠梗阻腹痛部位中上腹中下腹呕吐早、频晚、少或无呕吐物多为胃内容可吐粪性物腹胀不明显明显X线检查无明显气液平有多个气液平，呈阶梯状4．病因诊断(1)婴幼儿的肠梗阻以先天性消化道畸形为常见原因，由此可导致肠套叠等情况。(2)60岁以上老年病人的肠梗阻，在既往无手术史的情况下应首先考虑消化道肿瘤所致，其次为粪块梗阻。(3)既往有腹部手术史者，应首先考虑粘连性肠梗阻。（二）肠梗阻的治疗原则是纠正机体病理生理改变和彻底解除梗阻。1．非手术治疗(1)胃肠减压：减轻腹胀，减少肠腔内细菌和毒素，改善肠壁血液循环的作用。(2)维持水、电解质及酸碱平衡。(3)预防或控制感染：抗生素的选择应以针对G-杆菌和厌氧菌的药物为主，联合应用。2．手术治疗(1)解除梗阻：松解粘连、解除压迫、复位扭转。(2)切除病变或坏死肠管：对于出现严重血运障碍的肠管，或生长肿瘤的肠管，以及存在其他器质性病变的肠管，应选择肠管切除吻合术。(3)短路手术：梗阻原因无法完全解除者，如广泛粘连后松解困难，晚期肿瘤已浸润固定而无法切除者，可行梗阻肠段远端与近端短路吻合术。(4)肠造瘘术：对于病情危重、不能耐受长时间手术者，例如结肠急性完全梗阻、污染严重者，可以选择梗阻近端肠造瘘术，其治疗效果显著，手术风险较小，且在病情得到一定缓解后还有再次手术切除病变、还纳造瘘的机会。常见的肠梗阻诊断治疗粘连性肠梗阻

①多有腹部手术史或感染史

②典型肠梗阻表现

③术后早期炎性肠梗阻多在腹部手术后3-4日

④腹膜刺激征

①争取非手术治疗

②绞窄者手术治疗蛔虫性肠梗阻

①多发生于儿童

②驱虫治疗不当后

③梗阻多为回肠的不全梗阻

④阵发性腹痛+呕吐⑤腹胀不明显、腹肌不紧张

①多采用非手术治疗

②合并肠扭转、腹膜刺激征者手术治疗肠套叠①多见于2岁儿童②阵发性腹痛、果酱样大便、回盲部空虚、腊肠样包块③X线可见杯口状影

①氧气灌肠复位治疗

②手术治疗：灌肠复位治疗无效者，病程48小时者，合并肠坏死者，出现腹膜刺激征者肠扭转

①小肠扭转多见于青壮年：乙状结肠扭转多见于男性老年人

②小肠扭转具有典型高位梗阻的表现，乙状结肠扭转具有典型低位梗阻的表现因容易导致肠绞窄、肠坏死，应及时手术三、肠系膜血管疾病1．病因与分类(l)病因：肠系膜血管栓塞或血栓形成导致肠系膜血管急性血液循环障碍，肠管缺血并失去蠕动功能，如不能得到及时的治疗则将出现肠坏死、腹膜炎，甚至危及病人生命，因而肠系膜血管栓塞是一种严重的绞窄性肠梗阻。(2)分类①急性肠系膜上动脉闭塞：最常见，多发生于老年人。②急性肠系膜血管非闭塞性肠缺血。③肠系膜上静脉血栓形成。④慢性肠系膜血管闭塞性肠缺血。(3)动脉栓塞：多来自于风湿性心脏病、心房纤颤。(4)动脉粥样硬化栓子脱落：根据栓子栓塞于肠系膜上动脉的不同部位，可引起Treitz韧带以下部分或全部小肠及右半结肠的缺血性坏死。另有一部分病人并未发现明显的栓子，多继发于导致心排出量下降、低血容量、低血压的疾病如心肌梗死、充血性心力衰竭、肝肾衰竭、休克等。这时由于肠管低血流灌注，血管收缩，因而导致肠缺血、肠坏死，即急性肠系膜血管非闭塞性肠缺血。(5)急性肠系膜上静脉血栓形成：多继发于真性红细胞增多症、镰状细胞病、腹腔内感染、门静脉高压症等，甚至口服避孕药，这类病人也常有其他部位静脉血栓形成。2．表现(1)肠系膜上动脉栓塞①病人既往多有冠心病或房颤史，起病急骤、进展快，表现为剧烈的腹部绞痛，一般药物难以缓解。②较轻的腹部体征与病人严重的症状不相称，这是急性肠缺血特征性表现。③多数病人频繁呕吐，呕吐物为血性；腹部检查开始时腹软不胀、轻压痛，肠鸣音存在。一旦出现腹胀、压痛明显，肠鸣音消失，说明已有肠坏死发生，病人很快出现休克现象。④腹部X线可有肠胀气。(2)非闭塞性肠缺血：症状与“肠系膜上动脉栓塞”相似，但过程较缓慢。(3)肠系膜上静脉血栓形成①起病缓慢，表现为逐渐加重的腹部不适、腹胀、食欲不振等，这些症状可持续l-2周，然后突发剧烈腹痛、呕吐，可有腹泻与血便。②腹部检查可见腹胀，有压痛及肌紧张，早期有肠呜音活跃，以后肠呜音减弱或消失。③X线腹部平片可见肠胀气、肠壁增厚及腹腔内积液的征象，腹腔穿刺可抽得n性液体。3．治疗(1)肠系膜血管栓塞：预后不佳，一旦结合病史及临床表现考虑有肠系膜血管病变，选择性动脉造影不失为一种好的诊断与治疗的手段。造影可看到有栓塞或血管痉挛，早期可经动脉导管灌注罂粟碱扩张血管或给予尿激酶、链激酶等溶栓治疗。若病人已出现腹膜刺激症状则应尽快剖腹探查，手术切除坏死的肠管。少数早期病例，肠管尚无坏死者也可试行血栓摘除术。(2)静脉血栓形成：由于血栓有蔓延可能，肠切除范围应更广一些。四、炎性肠病1．克罗恩病与溃疡性结肠炎克罗恩病溃疡性结肠炎病因病因未明，与自身免疫及感染因素有关病因未明好发部位累及肠道的任何部位，以回肠末端最多见主要累及直肠与结肠黏膜及黏膜下层。病变特点病变局限于肠管一段或多段，呈节段性跳跃式分布，病变肠管与正常肠管分界线明显病变呈连续性上延，非跳跃式改变病变表现炎性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜下层增厚而使黏膜隆起，呈现“鹅卵石”样改变。肠壁增厚、佃硬、瘢痕收缩导致不同程度的肠狭窄，同时可有肠管穿孔而形成腹腔脓肿或肠内、外瘘广泛充血、水肿、出血、溃疡、假性息肉，后期肠壁增厚、纤维化，可导致结肠变形与狭窄。严重者可发生结肠穿孔临床表现多发生于青少年，起病缓，最常见的症状为腹痛和腹泻，还有低热、乏力、消瘦、贫血发病年龄多在20-40岁。临床上分为暴发型、慢性持续型、慢性反复发作型。主要症状是腹泻，急性期可达10-20次／天，有黏液或脓mL便，合并左下腹痛、低热、乏力、贫血、消瘦。暴发型可有巾毒性巨结肠或肠穿孔辅助检查消化道造影诊断率较高，主要特征有肠系膜皱鹱增粗并且隆起，呈“鹅卵石”征。肠腔狭窄呈阶段性跳跃式分布。肠腔狭窄严重时表现为“线状征”钡淞肠、纤维结肠镜检查及组织学检查对诊断极有价值，表现为黏膜明显充血、水肿、增厚，星颗粒状，质脆、易出血、小溃疡等。x线可见结肠袋消失，肠管僵直、缩短，肠壁缘呈锯齿状（小溃疡）或溃疡龛影，多发性息肉阴影等。但急性期禁行以上检查，以免造成肠穿孔内科治疗以内科治疗为主，包括全身支持对症治疗，休息，加强营养，纠正贫血和低蛋白血症：应用皮质激素，硫唑嘌呤以及抗生索和磺胺类药物以内科治疗为主，包括充分休息，全身支持对症治疗，严格控制饮食；应用皮质激素、免疫抑制荆、止泻刺及抗生素（水杨酸偶氰磺胺嘧啶、甲硝唑）外科治疗

外科手术指征：

①急性肠穿孔或大出血：

②机械性肠梗阻；

③慢性肠穿孔后形成的腹腔脓肿、内外肠瘘；

④疑有癌变、结核者；

⑤重度的肠道外合并症如关节病、肛周感染

外科治疗指征：

①肠梗阻（机械性）；

②肠外并发症（特别是关节炎）不断加重；

③急性肠穿孔；

④不能控制的消化道大出血；

⑤中毒性巨结肠；

⑥重症型内科治疗下病情恶化；

⑦久治不愈；

⑧癌变或可疑癌变

2．肠结核

病因多继发于肺结核好发部位好发于回肠末端和回盲部病理分型按照病理形态分为溃疡型和增生型，或二者并存。前者病变易与邻近组织发生紧密粘连，可并发穿孔，形成局限性脓肿或内外肠瘘。增生型则肠壁明显增厚、变硬，容易形成肠狭窄和周围组织器官粘连，常易引起肠梗阻临床表现多见于年轻人，女性多于男性，因其为全身性结核的一部分，多有午后低热、盗汗、消瘦等全身症状，有慢性腹部隐痛。合并有排便习惯的改变，腹泻和便秘交替，以腹泻为主，右下腹可触及较固定的包块。有以上表现，尤其是肺部或其他部位有结核病灶患者，应考虑肠结核可能辅助检查X线钡餐或钡剂灌肠、纤维结核镜检并取活组织进行病理检查，多可明确诊断。痰、粪便找结核菌可助诊断3．假膜性肠炎病因又称为抗生素相关性肠炎，一般发生于腹部大手术后应用广谱抗生素后4-6天，原因考虑是大量广谱抗生素破坏了肠道的正常菌群平衡，导致抗生素耐药菌群（艰难梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌）在肠道内大罱繁殖，产生毒素作用于肠道而发病病理改变黏膜充血、水肿，广泛糜烂和灶性坏死临床表现腹泻，一般为水样便，呈黄色蛋花汤样或浅绿色“海洋”样便，内含有黏液和脱落的假膜，可伴腹痛、恶心、呕吐、发热、腹胀和白细胞升高。部分患者有血性便，严重的水样便可导致脱水和电解质紊乱、休克、循环衰竭而死亡。暴发者可有肠麻痹、肠穿孔、中毒性巨结肠辅助检查大便涂片及纤维结肠镜检可协助诊断治疗

(l)立即停用相关抗生素

(2)积极纠正水、电解质紊乱，抢救中毒性休克，必要时予肠外营养支持

(3)口服万古霉素、甲硝唑、杆菌肽等抗艰难梭状芽孢杆菌药物

(4)考来烯胺及考来替泊对抗毒察

(5)止泻药与皮质激素

(6)乳酸杆菌制剂或者用正常人粪便灌肠以协助恢复正常肠道菌群

(7)疑有腹膜炎、肠穿孔、中毒性结肠扩张者，应行手术减压或肠造瘘术

五、肠憩室病

（一）小肠憩室病

1．分类据解剖可分为真性与假性憩室。也可分为先天性与获得性憩室。

2．特点以十二指肠憩室最多，其次为空肠、回肠。空肠较回肠多见，且2/3为多发，60-70岁男性为多，发病原因尚不清楚。憩室一般发生在小肠的系膜缘。

3．Meckel憩室先天性真性憩室中最为常见的一种，通常位于回肠末端cm以内，其基底开口于肠系膜缘对侧，且具有独立的血液供应，与空肠憩室的另一不同点是Meckel憩室内可有异位组织，以胃黏膜组织多见。小肠憩室一般无症状。

4．主要并发症

出血Meckel憩室由于异位胃黏膜的存在而发生消化性溃疡，表现为反复大量下消化道出血；空肠憩室亦有消化道出血，但较Meckel憩室少见憩室炎多发生在开口窄且体部较长的憩室肠梗阻是Meckel憩室的第二大并发症，多由粘连、扭转或套叠引起穿孔急性憩室炎可引起坏死及穿孔盲袢综合征小肠内容物在肠腔内停滞和细菌过度繁殖所导致腹泻、贫血、吸收不良和体重减轻的综合征

5．治疗

(l)无明显并发症表现的空、回肠憩室一般不进行治疗。

(2)对有症状的憩室可行单纯憩室切除术或带有憩室部分的小肠切除术。

(3)在为其他疾病行剖腹探查时，如发现Meckel憩室，也应将憩室切除。

（二）结肠憩室病

1．特点为假性憩室，随着年龄的增长，其发病率逐步增高。

2．部位多发生于结肠带之间的肠壁上，以左半结肠特别是乙状结肠好发。

3．检查钡灌肠检查可发现病变。

4．表现

①单纯的憩室病一般无症状，其主要并发症有炎症及出血。

②急性憩室炎表现为腹痛，大多在左下腹或耻骨上，查体可有压痛及腹肌紧张、抵抗，并有低热及白细胞计数升高。临床表现颇似急性阑尾炎，只是疼痛与压痛部位不同。

③憩室炎或憩室周围炎形成脓肿可发生急性穿孔或破裂，引起急性腹膜炎。

④由于憩室发生的部位靠近穿透肠壁的血管支，故可引起出血，主要表现为便血，经输血后多数病人出血可自行停止。

5．治疗

(1)以非手术疗法为主。

(2)手术指征

①憩室炎急性穿孔。

②并发大量便血。

③炎性肿物已形成腹腔脓肿，而且不断有所增大。

④腹部包块可疑肿瘤。

六、结肠癌★

1．病理和分期

(l)病理

①肿块型：肿瘤向肠腔突出，生长慢，转移较晚，多发于右半结肠。

②浸润型：肿瘤沿肠壁浸润，易致肠腔狭窄、梗阻。多发于左半结肠，尤其是乙状结肠及直一乙交界处。出现转移较早

③溃疡型：肿瘤向肠壁深层生长和周围浸润，早期出现溃疡，周边不规则，易感染、出血，转移早。结肠癌中最常见，多发于左半结肠。

(2)Dukes分期及我国对其的补充

A期肿瘤局限于肠壁内者Ao局限于黏膜内Al达黏膜下层A2累及肌层，但未穿透浆膜B期穿透肠壁，侵入浆膜或至浆膜外，但无淋巴结转移者C期有淋巴结转移者C1期转移仅限于结肠壁或结肠旁淋巴结C2期转移至系膜和系膜根部淋巴结D期已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器者TNM分期与Dukes分期比较TNMDukesO期TisNoMoI期T1NoMoA期T2NoMoⅡ期T3NaMoB期T4NoMoⅢ期任何TN1MoC1期任何TN2MoC2期Ⅳ期任何TNM1D期

2．临床特点

直肠癌结肠癌发病情况占大肠癌50%占大肠癌40%年龄青年人（30岁）发病率高41-51岁多发癌前病变家族性息肉病、绒毛状腺瘤、直肠腺瘤、慢性血吸虫病（直肠肉芽肿）、溃疡性结肠炎家族性息肉病、绒毛状腺瘤、息肉状腺瘤、慢性血吸虫病（结肠肉芽肿）、溃疡性结肠炎、管状腺瘤（癌变率低）大体类型溃疡型（占50%）；溃疡型；肿块型（髓样型、菜花型）；肿块型；浸润型（硬癌、狭窄型）浸润型组织学类型腺癌(75%-85%)；腺癌（最多见）；未分化癌；黏液腺癌；黏液腺癌（10%-20%）；未分化癌其他：鳞癌、恶性黑色素瘤转移途径淋巴转移——最主要；淋巴转移——最主要；直接浸润——生长l周需1-2年；直接浸润；血行转移→肝、肺、骨；血行转移→肝、肺、骨；腹腔种植→上段癌，极少发生腹腔种植→腹膜诊断直肠指检+肛门镜+活检+CEA测定（阳性率25%-85%）结肠镜+活检+CEA测定（阳性率60%）治疗Miles,Bacon,Dixon,Hartmann手术右半、左半结肠癌和横结肠癌根治术(1)排便习惯与粪便性状的改变：是结肠癌最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘，粪便带血、脓液或黏液。(2)腹痛：是结肠癌的早期症状。可为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀，也可为肠梗阻时的腹部胀痛或阵发性绞痛。(3)腹部肿块：可为肿瘤本身或梗阻近端肠腔内的积粪。横结肠癌和乙状结肠癌可有一定活动度。如肿瘤穿透肠壁并发感染时，肿块多固定并有明显压痛。(4)肠梗阻症状：为晚期症状。主要表现是腹胀和便秘、腹部胀痛或阵发性绞痛。多为慢性低位不完全肠梗阻，也可以是左半结肠癌首先出现的症状。(5)全身症状：因肿瘤导致慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，患者可出现贫血、乏力、低热。晚期可出现肝大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大、恶病质。鉴别要点右半结肠癌左半结肠癌直肠癌病理分型肿块型多见溃疡型、浸润型多见溃疡型多见(50%)转移晚早早腹部肿块多有较少扪及；偶尔肛诊可及无全身症状重轻少见贫血多有少见少见（晚期可见）一大便潜血多无多阳性阳性肠梗阻无有可有手术方式一期或二期手术二期手术为主有肠梗阻者二期手术，无则一期手术右半结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左半结肠癌则以腹泻、血便、便秘、肠梗阻症状为临床特点。结肠癌大体形态肿块型浸润型溃疡型形态特征呈菜花状，瘤体较大，肿瘤向肠腔内生长，向周围浸润少见肿瘤沿肠壁浸润，易引起肠梗阻和肠腔狭窄肿瘤向肠壁深层生长，并向周围浸润。早期可有溃疡，表面糜烂，易并发出血、感染和穿透肠壁临床特点恶性程度低，转移较晚，预后最好转移较早，预后最差转移较早，恶性程度高好发部位好发于右半结肠，特别是盲肠好发于左半结肠，以乙状结肠或直肠交界处更为多见是结肠癌最常见的类型3．诊断①一级亲属中有结直肠癌史者；②有肠道腺瘤或息肉病史；③大便潜血试验(+)者；④以下表现具两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎病史。对上述患者应行X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影以及纤维结肠镜检查，以确定或排除结肠癌的存在。4．治疗原则以手术切除为主的综合治疗。(l)结肠癌根治性手术：包括适用于盲肠癌、升结肠癌和结肠肝曲癌的右半结肠切除术，治疗横结肠癌的横结肠切除术，适用于结肠脾曲癌和降结肠癌的左半结肠切除术以及治疗乙状结肠癌的乙状结肠切除术。切除范围均应包括癌肿所在肠袢及其肠系膜和区域淋巴结。(2)结肠癌并发急性肠梗阻的手术①应先经非手术治疗（胃肠减压、纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡）准备后，及早手术。②右半结肠癌可行右半结肠切除后一期作回肠结肠吻合术。③左半结肠癌并发急性肠梗阻时，大多先行梗阻近侧横结肠造瘘，经充分准备后再行二期根治性左半结肠切除术。④不能切除者，则行姑息性结肠造瘘。(3)化学药物治疗5-FU为基础用药。①5-FU+左旋咪唑。②CF/FU方案：亚叶酸钙(CF)和5-FU联合。③口服FT-（呋氟尿嘧啶）或去氧氟尿苷（5’-DFUR）方案。七、结肠息肉1．病理与分类结肠息肉指任何结肠黏膜上的隆起性病变。形态上可分为有蒂与广基两种。数目上可分为单发与多发两种。临床常见管状腺瘤、绒毛状腺瘤和炎性息肉。单发多发新生物性管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤家庭性结肠腺瘤病、Gardner综合征、Turcot综合征错构瘤性幼年性息肉、Peutz-Jeghers息肉幼年性息肉症、Peutz-Jeghers综合征炎症性炎性息肉、血吸虫卵性息肉、良性淋巴样息肉假性息肉、多发性血吸虫卵性息肉、良性淋巴样息肉病化生性化生性（增生性）息肉化生性（增生性）息肉病其他黏膜肥大性赘生物

2．临床特点

管状腺瘤

(1)又称腺瘤性息肉，最常见

(2)呈圆形或椭圆形，表面光滑或呈分叶状，可有蒂或无蒂，大小不一，腺瘤越大，恶变率越大。当腺瘤2cm时，癌变可能即显著增高，临床上大多无症状，在检查（纤维结肠镜或钡灌肠）时无意发现

(3)可有便血，鲜红色或暗红色与粪便不混，分布于粪便表面

(4)较大腺瘤偶可引起肠套叠，还可产生腹痛、便秘、腹泻等排便习惯改变绒毛状腺瘤

(1)又称乳头状腺瘤，大多为广基型。好发于直肠和乙状结肠，呈绒毛状或颗粒状隆起，是一种癌前病变（癌变率40%左右）

(2)主要表现：便频、便血、排便不尽感和黏液便炎性息肉多由非特异性炎症所引起，一般不会癌变，往往炎症消退后息肉可自行消失家族性腺瘤性息肉病

(l)-种常染色体显性遗传性疾病

(2)表现为整个大肠布满大小不一的腺瘤，如不及时治疗，终将发生癌变

(3)具有三大特点：

①多发性，腺瘤个

②多形性，既有管状腺瘤，也有绒毛状腺瘤或混合腺瘤

③癌变率接近l00%

(4)主要症状有出血、腹泻、黏液便，甚至发生肠梗阻、穿孔或恶病质。可以有肠道外表现，如：Gardner综合征、Turcot综合征3．治疗原则(l)大肠腺瘤一经发现，均应及时予以去除。(2)根据息肉不同部位、大小、形态和数量的不同，采取不同的术式，较小者可通过结肠镜进行圈套电灼切除术；较大的广基腺瘤(2.0cm)需行剖腹探查，进行单纯息肉切除或部分肠管息肉切除术。(3)绒毛状腺瘤的处理更应谨慎，尤其腺瘤基底部与正常黏膜分界不明显者手术中易残留，手术后复发率且癌变率高。1.Ocm者可从内镜切除，1.Ocm者可应经肛门或经腹做局部切除。(4)手术切除是家族性腺瘤性息肉病唯一有效的治疗措施。手术时机以20岁以前为理想，一旦确诊即行手术，手术方式有结直肠全切除术、永久性回肠造口术、结肠全切术、回直肠吻合术以及直肠黏膜剥除、回肠袋肛管吻合术。八、小肠肿瘤类型良性多见于回肠，有腺瘤、平滑肌瘤，还有纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤。恶性有腺癌（多在十二指肠和上段空肠）、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、类癌等，还有转移性肿瘤诊断

①临床表现：主要是腹痛或腹内肿块。其他如消化道出血、肠穿孔（急性时引起腹膜炎，慢性者引起肠瘘）、肠梗阻及类癌综合征

②影像学检查：X线钡餐造影检查有助于十二指肠与空肠肿瘤的诊断

③纤维十二指肠镜及纤维小肠镜检查：可提高诊断率

④必要时剖腹探查治疗

①良性肿瘤做肿瘤和邻近部分肠管切除吻合术

②恶性肿瘤需连同肠系膜、区域淋巴结、肠管和肿瘤病灶一并做根治性切除术

③术后选用适当的化疗或放疗，不能切除的肿瘤、有肠梗阻者可做短路手术九、肠扭转1．病因(1)定义：肠扭转是指一段肠袢，沿其系膜长轴顺时针或逆时针扭转-7而造成的闭袢性肠梗阻。(2)因其伴有肠系膜血管受压，故极易发生肠绞窄。肠扭转的好发部位是小肠、乙状结肠和盲肠。(3)扭转的产生常常是由于下列三个因素同时存在：解剖因素如粘连、乙状结肠冗长、游离盲肠等物理因素如饱稷后、粪便积存、肿瘤等动力因素多因强烈的蠕动或体位的突然改变而诱发

2．临床表现

临床表现X线平片治疗小肠扭转多见于青壮年，常发生于饱餐或剧烈活动后，起病急剧、发展迅速、呕吐频繁，并可出现早期休克，腹痛多起自脐周，可放射至腰背部，呈持续性、阵发性加重。腹部可触及有压痛的扩张肠袢腹部X线平片可见液平面(l)肠扭转是严重的机械性肠梗阻，易发生肠绞窄及肠坏死，一旦诊断明确，应行急症手术(2)乙状结肠扭转早期尚无腹膜刺激症状时，可试行纤维结肠镜检查或肛管置入减压以复位，但必须谨慎进行，以防穿孔乙状结肠扭转多见于有便秘习惯的老年人，病人有腹部持续胀痛，腹胀明显且不对称，停止排气、排便X线平片可见巨大双腔充气的肠袢，钡剂灌肠可见“鸟嘴”状改变(3)手术时肠袢尚未坏死者可行扭转复位或固定，已坏死者则行盲肠扭转少见，出现腹痛、呕吐，右下腹可触及包块X线平片可见巨大的充气肠袢，钡剂灌肠则显示钡剂在横结肠或肝区处受阻肠切除、肠吻合术；乙状结肠扭转原则上行单腔造口术，二期再行肠吻合手术　　　　　　　　　　　　　　　　

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