之江心学非缺血性心力衰竭患者室性心律失常
本期作者简介
陈小敏，女，硕士，住院医师。年毕业于吉林大学，专业方向为心电生理学，主要从事起搏器程控、运动平板、经食道心脏电生理等相关工作。有多篇SCI和中文核心期刊文章。
本期指导作者简介
医学博士，副主任医师，医院心内科起搏电生理团队主要术者之一。擅长心脏起搏及心律失常的射频消融诊治，尤其在普通起搏器植入、CRT植入及随访方面具有较高的水平。
与缺血性心衰相比，ICD为非缺血性心力衰竭患者带来的获益尚不清楚。目前没有一个单一的试验能够清晰的表明ICD能明显提高患者的生存率。近期发表在《EuroPace》上的一篇文章研究了非缺血性心衰患者非持续性室性心动过速（NSVT）和室性早搏（PVCs）的发生率，并探讨这两种心律失常是否能鉴别出可能受益于预防性ICD植入的高危患者。这是一项于年2月至年6月在丹麦的五个中心进行的随机多中心研究，共纳入名非缺血性心衰患者，符合纽约心脏病协会（NYHA）II-IV级、左室射血分数（LVEF）35%和NT-proBNP升高（pg/mL）；接受相同的药物治疗[最大耐受性血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）]。将入组患者随机分为标准治疗组和标准治疗＋一级预防性ICD植入组，最终共有名患者完成研究。其主要终点是全因死亡，次要终点是心源性猝死（SCD）和心血管性死亡（CVD）。结果
中位随访时间为4年11个月（IQR3年4个月），中位年龄为63岁（IQR56-70），27%为女性。平均动态心电图分析时间为23h59min（iqr12min）。
在研究人群中，94%的患者接受β受体阻滞剂治疗，97%接受ACE-I或ARB治疗，58%接受MRA治疗。此外，51%的患者植入了ICD（见表1）。例（97%）患者在监测过程中出现PVC。
非持续性室性心动过速
名患者中，名（43%）至少出现过一次NSVT。NSVT患者多为男性，收缩压较低，LVEF较低，QRS宽度较短，NTproBNP水平较高，心衰持续时间较长，糖尿病患者较多，植入CRT的比例较小（表1）。
NSVT组有例患者死亡（30%），而非NSVT组有82例（17%）。在单变量模型分析中，NSVT是全因死亡的有力预测因子（HR1.86；置信区间1.40–2.47；P0.），多变量调整后仍有显著性差异（hr1.47；置信区间1.07–2.03；P=0.02）（见表2、图1和图2）。
NSVT组80例（22%）和非NSVT组45例（9%）死于CVD。NSVT与CVD在单变量（HR2.43；置信区间1.69–3.50；P0.）和多变量分析（HR1.89；置信区间1.25–2.87；P=0.）（见表2和图2）中均显著相关。
整个研究人群中有49名患者（6%）[29名NSVT组患者（8%）和20名非NSVT组患者（4%）]发生心源性猝死。在单变量分析中，NSVT是SCD的显著预测因子（HR1.97；置信区间1.12–3.47；P=0.02），但校正后的多变量分析（HR1.78；置信区间0.96–3.27；P=0.07）无显著相关（见表2和图2）。
在相互作用分析中，研究发现NSVT和ICD对全因死亡的影响之间没有关联（交互作用的P值=0.56）。此外，研究还发现NSVT和ICD对CVD和SCD的影响之间没有显著的相互作用（相互作用的P值=0.07，P值=0.09）（见表3和图4）。然而，在亚组中，无NSVT的患者CVD和SCD降低（HR0.50；置信区间0.27-0.93；P=0.03.HR0.23；置信区间0.08–0.69；P=0.），（见表3）。
室性早搏负荷
低负荷组例（59%），高负荷组例（41%）。在基线检查时，高负荷组年龄较大，男性较多，QRS宽度较短，NT-proBNP水平较高，心衰持续时间较长，糖尿病发生率较高，CRT植入率较低，平均心率较高。低负荷组死亡88例（18%），高负荷组死亡例（30%）。在单变量分析中，高负荷PVC与全因死亡率增加相关（hr1.78；置信区间1.34–2.36；P0.），调整后仍与全因死亡率增加相关（HR1.38；置信区间1.00–1.90；P=0.）（见表2、图1和图3）。低负荷组50例（10%）死于心血管疾病，高负荷组75例（21%）。单变量分析显示，高负荷组预后较差（HR2.24；置信区间1.57–3.20；P0.）。调整后，两者的相关性仍然显著（HR1.78；置信区间1.19–2.66；P=0.）（见表2和图3）。
分别有24例低负荷患者（5%）和25例高负荷患者（7%）发生终点SCD。高负荷PVC与SCD无统计学相关性（hr1.56；置信区间0.89–2.72；P=0.12）；多变量分析（HR1.51；置信区间0.80–2.86；P=21）（见表2和图3）。
在ICD植入的相互作用分析中，我们发现对全因死亡率（相互作用的P值=0.47）、CVD（相互作用的P值=0.66）或SCD（相互作用的P值=0.84）都没有影响（见表4和图4）。当单独观察亚组时，ICD植入与高负荷组SCD死亡率降低相关（HR0.44；置信区间0.12-0.98；P=0.04），但在其他组中没有（见表4）。
结论
在非缺血性心力衰竭患者中，Holte记录到的NSVT与全因导致的死亡风险增加和CVD风险增加有关。同样，高负荷PVC与全因死亡风险和心血管疾病风险相关。但不能用于ICD植入患者的分层。
之江心学评述：心衰患者的室速发作和频繁发作的PVC与较高的死亡率相关，这是符合我们临床认知的。医院张澍教授牵头的SCD1.5级预防中，频发发作的PVC或室速是提示患者心脏性猝死高危的重要预测因素。但该研究结果发现，尽管频发发作的PVC或室速与患者心血管死亡或SCD风险相关，但未见到ICD带来的获益。这似乎违背了我们的认知。
事实上需要注意到的是，在该研究中，频发发作室性心律失常的患者往往年龄较大，且心衰病程较长。另外有研究表明频繁发作的室性心律失常可能导致心脏功能恶化，因此这类患者可能并非死于恶性心律失常，而死于心衰。因此在研究中未发现ICD植入能为此类患者带来获益。相反，较少心律失常发作的患者往往更加年轻，ICD植入似乎更能为这些患者带来获益。
因此，我们在临床当中需要注意到，对于非缺血性心衰患者来说，尽管频发的室性心律失常与不良预后有关，但并不能单纯以此为依据为患者植入ICD。因为此类患者可能更容易死于心衰恶化而非恶性心律失常。
参考文献
RuneB,JensJ,SteenP,etal.Prevalenceandprognosticassociationofventriculararrhythmiainnon-ischaemicheartfailurepatients:resultsfromtheDANISHtrial.[J]EuroPace.()Apr23,-.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
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指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：陈小敏、王欢
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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