多源室性心动过速

01

临床资料

男性，47岁。乏力1月余，憋气半月，加重伴恶心、呕吐5天入院。

超声心动图：右心扩大，节段性室壁运动障碍（室间隔中间段、前壁中间段、侧壁心尖段、下壁心尖段、左室心尖段），二尖瓣中-重度反流，左室整体功能减低。

临床诊断：扩张型心肌病；冠心病；心肌梗死；心功能不全，心功能IV级（NYHA分级）；心脏扩大；多浆膜腔积液；肺部感染。

图1

心电图分析：

图1，男，46岁心电图，窦性心律，心率62bpm,，PR间期ms，QRS时限ms，QRS电轴75°，QT/QTc/ms。

诊断：

窦性心律；正常心电图。

图2

心电图分析：

图2：男，47岁，与图1比较，心电图发生重大变化，窦性心律，心率77bpm，PR间期ms，QRS时限ms，标肢导R+S＜0.5mV，V1、V2呈rsR’型，R’波宽钝切迹，提早出现的QRS波群是室性早搏。

诊断：

窦性心律；QRS低电压；完全性右束支阻滞；室性早搏。

图3

心电图分析：

图3记录于入院第3天。窦性心律，PR间期ms，右束支阻滞消失，QRS时限90ms，QRS电轴°，QT/QTc/ms,I、aVL出现新生q波，V1-V5呈QS型，ST：V2-V5抬高0.10-0.35mV。

诊断：

窦性心律；急性广泛前壁心肌梗死。

图4

心电图分析：

图4：入院第3天，宽QRS心动过速，心室率bpm，QRS时限ms，I、II、III、V4-V6呈QS型，aVR、aVL、V1、V2呈R型。

诊断：

室性心动过速。

图5

心电图分析：

图5记录于第9天，宽QRS心动过速，心率bpm，QRS时限ms，I、aVR、aVL呈R型，II、III、aVF、V4-V6呈QS型，QRS电轴-46°，QT/QTc/ms。

诊断：

室性心动过速。

图6

心电图分析：

图6记录于入院第30天，宽QRS心动过速，心率bpm，QRS时限ms，QT/QTc间期/ms，QRS电轴°，I、II、III、V4-V6呈QS型，aVR、V1、V2呈R型。

诊断：

窦性心动过速。

图7

心电图分析：

图7：窦性心律，与图2比较：窦性心律，心率77bpm，PR间期ms，QRS时限ms，QRS电轴86°，QT/QTc/ms，V3、V4导联ST段抬高0.10-0.30mV。V1-V4异常q波，T：V4倒置，V5、V6负正双向，舒张晚期室性早搏，室性融合波。

诊断：

窦性心律；一度房室阻滞；前间壁及前壁心肌梗死；ST段抬高；T波倒置；室性早搏；室性融合波。

02

讨论

患者主因乏力，憋气加重伴恶心、呕吐5天入院。病情危重。入院诊断：扩张型心肌病，心力衰竭，心脏扩大，节段性室壁运动障碍，心电图出现新生的q及QS波，结合临床，对心电图讨论如下：

1.急性心肌梗死：患者46岁心电图正常。发病第5天，心脏超声示节段性室壁运动障碍，以图3，图7中的V3-V5的q波，提示广泛前壁心肌梗死，发病日期不确定，可能是5天前，病情突然加重时。

2.多源室性心动过速：住院期间先后发生多次阵发性宽QRS心动过速，如图4、图5、图6中的室性心动过速的形态不相同，都起源于左心室心尖部，心动过速频率-bpm，患者有明显血流动力学改变，给予抗心律失常，抗心肌缺血，减轻心脏负荷，调节电解质平衡，抗炎等综合治疗，患者室性心动过速得到有效控制，病情转危为安，住院36天，病情稳定出院。

3.右束支阻滞，出现于心肌梗死以前，心肌梗死以后，右束支阻滞的程度加重，QRS时限延长至ms，并出现明显的碎裂QRS波，分布面广泛，扩张型心肌病与心肌梗死并存，导致了心室内传导阻滞的面积广泛，程度加重，为室性心动过速的发生创造了条件。

4.右束支阻滞情况下，V3、V4导联ST段出现过一过性抬高（图7），提示梗死区外周出现了新的心肌损伤，从QRS时限异常增宽伴有碎裂QRS波，结合临床判断，预后较差。

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