过好早搏心房颤动人生连载第三章研究
心房的功能
心房是有功能的，并且很重要，过去在一定程度上被忽视。心房的三维构型复杂而独特，心房的功能至少包括了电生理功能、内分泌功能和机械功能。其电生理功能和内分泌功能此处不再赘述。就其机械功能而言，其至少包括弹性储器作用、管道作用和泵功能。左心房的泵功能对于左心室充盈，或者说整个心脏的泵功能的影响非常复杂，在不同的临床情况时有显著不同，在左心室舒张功能不好的情况下尤为重要。比如，一个心功能尚处于代偿状态的限制性心肌病患者如果发生心房颤动，心功能就可以急剧失代偿甚至立即发生心源性休克。在心室舒张时大量血液快速涌入心室，而这些血液从何而来，主要依靠心房的弹性储器作用。通俗地讲，心房像一个水库，并且依靠心房的快速塌陷才能使这些血液快速进入心室。僵硬的心房将失去快速塌陷的功能，左心耳在这方面作用很重要。左心房的管道作用不同于左心房的泵功能和弹性储器作用，通过管道作用向左心室输送的血液大致可以占到1/3。当然在不同的病理状态时，这三者的贡献相互影响、相互转化。
重新审视心房颤动的导管消融治疗
理论认识
导管消融对心房心肌病和心房功能的影响 目前对于导管消融对心房的病理损害影响的研究尚不多，尤其缺乏长期随访的观察性和对比性研究。导管消融可以造成心肌细胞凝固性坏死已是明确的，对于消融后心房发生的急性和慢性修复性病理改变尚不十分明确，尤其是这些慢性修复性病理改变对房性心律失常的发生和心房功能的影响不容忽视。总之，导管消融不能改善心房病理改变，并且导管消融造成心房心肌和内膜的急性病理改变和慢性修复性病理改变。这些病理改变对于房性心律失常的发生、心房功能的影响及其对于凝血和血栓的影响均不容忽视。
导管消融对心房颤动的影响 心房颤动的机制尚未完全阐明，导管消融曾经在理论上针对与心房颤动发作相关的肺静脉触发电活动和神经节，由于上述方法未能取得临床上的满意效果，也有一些术者针对碎裂电位进行消融，也有一些术者受迷宫手术的启发而采取线性消融，或者由于消融无法终止心房颤动而采取所谓的个体化消融方案。总之，针对电生理机制尚未阐明的心律失常的导管消融带有明显的尝试性和探索性，同时导管消融更无法针对后续产生的心房病变和后续产生的心房颤动的电生理机制。同时消融病损亦将是新的房性心律失常发生的基础。因此，导管消融作为心房颤动的治愈性手段尚不具有理论上的可行性。
导管消融对血栓和卒中的影响 过去基于心房颤动导致了卒中的假设，曾一度认为导管消融消除心房颤动可以停用口服抗凝药，前已述及，现在逐渐认识到导管消融消除心房颤动和停用抗凝药都不是现实。
临床实践及循证医学证据
从临床实践而言，心房颤动导管消融的成功率较低而复发率较高，随着随访时间的延长而趋于更加明显，也因心房颤动导管消融的效果尚不满意而产生了复杂多样的术式，对于患者生活质量的影响并没有一致的看法，对卒中和死亡率的影响没有看到有利的结果。从循证医学证据而言，目前循证医学研究仅观察了导管消融对转复和维持窦性心律及对患者症状（生活质量）的影响，没有导管消融对卒中发生率（导管消融后不使用抗凝药物）的前瞻性随机对照研究结果，一些回顾性研究提示心房颤动患者成功导管消融后没有去除卒中的风险，停用抗凝药物会导致卒中风险增加；没有随机对照研究观察导管消融对死亡率的影响。导管消融对于转复和维持窦性心律有效，尤其是阵发性心房颤动。在阵发性心房颤动，在转复和维持窦性心律方面导管消融轻度优于药物。在持续性心房颤动和永久性心房颤动，导管消融对于转复和维持窦性心律效果的研究只有有限的资料报告其有效性。正在进行的理想终点研究会提供更多证据。
总结与展望
不把心房颤动单纯理解为一种心律失常而是将其作为心房心肌病的一部分来理解，既给心房颤动认识增加了新的视角，也是对心房颤动认识的升华和完善，使心房心肌病、心房颤动和卒中不再是零散的碎片，而成为有机的整体。心房心肌病是诸多临床疾病或损害累及心房所导致的病理改变；越来越多的证据支持在绝大多数临床情况下心房颤动是心房心肌病的后果和表现；血栓和卒中是心房心肌病的后果，心房颤动只是危险因素之一；导管消融不仅不能改善心房心肌病而且会增加消融所致的心房病理改变和消融后组织修复所致的心房病理改变；导管消融只能通过改变心房颤动发生的电生理基础而影响心房颤动的发作，对于电生理机制尚未完全阐明的心房颤动而言，导管消融具有明显的尝试性和探索性，导管消融作为心房颤动的治愈性手段尚不具有理论上的可行性；导管消融成功的患者卒中预防的效果也收效甚微，停用抗凝药物也是有害的。
文章链接：为早搏、心房颤动患者送光明、送希望、送关爱、送温暖——《过好早搏心房颤动人生》序
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