国医大师路志正胸痹心痛冠心病治验录

冠状粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉心脏病（CoronaryHeartDisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（IschemicHeartDisease）。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病。当某一主支血管腔狭窄达70%以上或者血管狭窄不严重，但因血管痉挛导致一时性心肌缺血加重时，即可能引起临床症状。要明确诊断冠心病及其类型可借助心电图（包括心电图运动试验、心电图连续监测）、心肌酶测定、放射性核素检查和冠状动脉造影等检查。此病是由生物学、心理和社会因素造成。生物学因素包括遗传、糖尿病、高血压、高胆固醇、甲状腺功能减退、年龄和性别等；心理、社会因素包括心理应激、人格、行为形式、生活方式与习惯（如多食、吸烟、喜食含高饱和脂肪酸和胆固醇的食物）等。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，目前已经是当今世界人类死亡的首位原因。根据年发表的全球20岁以上人口死亡原因和疾病负担分析，年全球冠心病死亡的人数达人，占总死亡人数的13%[3]。冠心病在我国居民的死因顺位中排第三位，其死亡率近二十年来呈持续上升趋势。由于我国居民快速老龄化以及与生活方式密切相关冠心病危险因素水平依然不断上升，预测今后二十年，冠心病发病死亡的人数将持续增加，并有可能跃升为居民死亡的首要原因。所以，了解冠心病的治疗和开展相关的研究是十分必要的。中医学虽无冠心病的病名，但历代医家在对于“心痛”、“胸痹”、“心悸”等病症中均有相似冠心病的论述，心痛之名最早见于《内经》，如《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”中医学认为本病是胸阳失宣，气机闭郁，甚则脉络阻塞不通，痰浊、瘀血、寒邪凝结阻滞，从而会出现以胸中窒闷而痛或胸痛彻背诸症。冠心病之中医药治疗，方法虽多，关键在于“通”。路老结合“脾胃”、“宗气”、“九心痛”、“营卫”等中医特色理论及自我实践，深化了对冠心病病因病机证治的认识，发展出具有“路氏”特色的有效治疗冠心病的方法，在因脾胃、肾、肝胆失衡所导致的冠心病治疗上有其独到的认识。临证心得（1）从脾胃论治：调理虚实及气机：冠心病虽病位在心，但其发病与脾胃有密切关系。在经络上，心与脾胃经脉相连；在五行关系上，脾胃属土，心属火，心之于脾胃乃母子关系，联系密切；脾胃为气机升降之枢纽，倘升降失常，影响水谷精微之纳化、输布，变证百出，常可见虚、血少、湿蕴、痰阻、瘀血等证；心肺居上焦，借由宗气而权倾周身，而宗气赖脾胃之健运。基于上述理论认识，路老提出辨治胸痹要“调中央以达四旁”，他指出：“脾胃一调，则周身气机皆调。”他调脾胃治胸痹的辨证要点包括：既有纳化失常，又有心系症状。有的脾胃失调在先，胸痹发病在后；有的先病胸痹，后见脾胃失调。故而在总结从脾胃论治冠心病方面，路老尤其重视虚实与气机的调理。对于脾虚证的患者，路老基于脾胃的生理功能及脾胃病机变化等认识，重视判断人体的脾气、脾阳、阴分、宗气、营分、血分以及神志的情况，随证治之。健运中气法适用于中气不足所致的冠心病。症见胸痛隐隐，时作时止，动则尤甚，兼见心悸气短，倦怠乏力，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡胖或有齿痕，苔薄白，脉沉细无力或结代。路老治以健运中气法，用香砂六君子汤、桂枝汤、丹参饮合方化裁。具体为党参9～12g、炒白术9～12g、茯苓9～12g、陈皮6～9g、砂仁（后下）1.5～6g、广木香（后下）3～9g、枳实（炒）6～12g、桂枝1.5～6g、白芍6～12g、丹参6～12g、炙甘草6～10g。加减运用：心悸明显，或失眠多梦，易惊善恐者，重用炙甘草，加酸枣仁12g、琥珀粉3g；舌有瘀斑，血瘀较著者，加红花6g、川芎6g；兼头目昏蒙者，加葛根9g。若患者气虚日久，伤及阳气，可症见胸部猝然疼痛，因感受寒冷而起，其痛如绞，着衣向火则症减，食冷着凉则加重，兼见面色?白，形寒肢冷，心悸气短，脘冷腹凉，大便稀溏，小便清长，舌淡黯苔白，脉沉迟。路老治以温阳理中法，以附子理中汤加味。药用：附子（先下）6～10g、干姜6～10g、白术6～12g、党参6～12g、桂枝10～15g、半夏6～10g、高良姜6～10g、白蔻仁（后下）3～6g、当归尾6～9g、茯苓10～12g、甘草6g。加减运用：心悸气短，喘息时作，冷汗自出，阳气欲脱者，加红参10～15g、五味子6～12g；脉结代不继，舌淡嫩体胖少苔，属阴阳两虚者，去甘草，加炙甘草10～15g、生地黄10～15g、麦冬10～12g。对冠心病气阴两虚证，路老常以生脉饮加减进行治疗。心肾气阴两虚的患者往往有多汗一症，故用生龙骨、生牡蛎、浮小麦收敛止汗，且无敛邪之弊。本证型临床上常与其他证型相兼出现。当脾气不足甚，则可导致宗气不足、营血亏虚。宗气不足可以表现为胸部隐痛，时发时止心悸气短，动则憋闷，纳少倦怠，易汗出，面色苍白，舌淡有齿痕，脉沉细无力或结代等症状。宗气虚用五味异功散加味。如失眠多梦加夜交藤、炒枣仁；脘腹痞胀加砂仁、广木香；瘀血阻络，舌黯有瘀点者加少许红花、川芎。营血亏虚则脉不充盈、血行滞涩，表现胸部隐隐刺痛，心悸怔忡，胸闷短气，头晕目眩，唇甲色淡，失眠多梦，舌淡黯，脉细弱而涩或结代等症状。路老认为心血虚，唯调脾胃，乃滋化源，即“导源江河”以资灌输流畅；若只知活血通络，必事与愿违。故营血虚用归脾汤调理心脾。如舌有瘀点，脉涩等瘀血见证者，加桃仁、红花、川芎以活血；血亏久而伴虚热者加麦门冬、地骨皮并去黄芪；肾阴不足加旱莲草、何首乌、枸杞子。若血虚日久，阴血俱伤则兼见心烦不宁，夜间烦热盗汗，口干咽燥，舌红脉细数。路老常用柏子仁、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎，或养血安神，或宁心定志，也可加入黄精、太子参等，补益心脾，巩固气血生化。脾胃相关的实证主要有湿邪、痰邪、食积。在治疗湿邪时，路老采用醒脾化湿法，三焦论治，轻灵为贵。湿邪诱发之胸痹，其见症虽然多端，而其机制则一。初期多有表湿、里湿之见证，而中后期则多成湿热之候。初期症见胸部闷痛，阴雨天加重，兼见脘闷纳呆，口黏恶心，头昏如蒙，肢体沉重，便溏不爽，小便混浊，舌胖齿痕，舌苔白腻，脉象濡缓。对此因湿滞心脉而导致的冠心病，常以宣、化、渗三字统之，宣即开宣上焦，芳化中焦，调畅气机，渗利下焦，使邪有出路。方药以三仁汤、藿朴夏苓汤、茯苓杏仁甘草汤进退，如可用杏仁6～10g，薏苡仁（生炒据病情）10～15g，白蔻仁3～6g，藿梗6～10g，荷梗6～10g，川厚朴6～10g，菖蒲6～12g，半夏6～10g，茯苓9～15g，枳壳6～10g，黄连3～6g，六一散（包）10～15g。湿困阳者，少佐砂仁、干姜以振中阳；口干黏苦，小便黄，苔黄腻，脉濡数，湿化热而热偏重者，佐加黄连、黄芩、茵陈，但量宜小；腹冷便溏，寒湿明显者，去黄连、六一散，加砂仁、干姜、苍术；胸部刺痛时作，舌有瘀斑，兼有瘀血者，加红花、丹参、檀香。健脾涤痰法适于痰浊壅塞所致胸痹。症见胸部窒闷而痛，或胸痛彻背，兼见胸满咳喘，痰黏不爽，恶心欲呕，心中痞气，肢体沉困，酸楚乏力，形体丰腴，舌淡红黯，苔白腻，脉弦滑或沉伏。路老常治用瓜蒌薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤合用小陷胸汤。药用茯苓9～15g、半夏6～10g、陈皮3～9g、石菖蒲6～10g、郁金6～10g、瓜蒌10～15g、黄连1.5～6g、枳实6～12g、竹茹9～12g、旋覆花（包）6～12g、甘草3～6g。如痰热痹阻，大便秘结者，重用瓜蒌，加生大黄；属痰湿者，加皂角刺，重用石菖蒲；面苍肢凉，脉细无力或沉迟者，属心阳虚衰，去黄连、竹茹，加附片、干姜、淫羊藿。待病缓则在上药基础上减药或量而渐加入调补脾胃之药以收功。路老根据其经验，发现冠心病三焦同治，往往收事半功倍之效。另外，冠心病的用药当以轻灵为贵，中病即止。因为芳化太过易化燥伤阴，渗利失当则反致伤津耗液。在治疗湿邪时，应湿邪一化，少事巩固之后，即宜佐以补益。路老认为，对于主食一半以上为肉食的冠心病患者，应以芳香化浊为主，涤痰祛瘀为辅，以达胃和心安。芳香化浊基本方：藿香、苏梗、半夏、瓜蒌、石菖蒲、竹茹各10g，丹参12g，郁金9g，旋覆花、枳壳、泽泻各6g。方中选用藿香、苏梗芳香化浊；半夏、瓜蒌开胸化痰；菖蒲、竹茹和胃化痰；丹参、郁金理气活血；旋覆花、枳壳理气化浊；泽泻佐使利小便，使湿有去路。气血阴阳两虚者，加生脉散，或加黄芪15g、当归10g；阴寒胜者，加制附子、桂枝各10g；高血压阳亢者，加钩藤10g、草决明20g、白蒺藜12g；下肢水肿者，加猪苓12g，大腹皮、大腹子各10g；大便干结者，加火麻仁15g，川厚朴、桃仁、杏仁各10g；妇人伴肝郁者，加绿萼梅12g，玫瑰花10g。不仅重视虚实，路老在治疗冠心病时也重视气机的调理。他认为，脾胃居中焦，脾气主升，胃气主降，为人体气机升降之枢纽，升降有序，气机通畅，人即安康。若中焦脾胃有病，升降失司，气机不畅，则阻碍胸中肺气的宣发与肃降，进而影响到心，即可诱发或加重冠心病。因此，路老在调理中焦脾胃时非常重视升降药物的运用。如路老临床常用藿梗代替藿香，因为藿梗除了有藿香之芳香化湿功用外，还可降胃气，与苏梗合用，降胃气其力更著；与荷梗配伍，藿梗降气，而荷梗升清阳，二者合用尚可调畅气机。在具体用药上，如湿浊为患，阻碍气机，则常用藿香、羌活、葛根、荷叶、荷梗、防风等以升脾阳；若为脾虚下陷，则用柴胡、升麻、白术等。在和胃化浊方面，常用枳实、厚朴、旋覆花、半夏等；若兼腑气不通者，酌加少量大黄，冀其腑气一通，浊气自降；开胸宣痹用菖蒲、郁金。又因肺主一身之气，有宣发肃降之功能，对脾胃气机的升降有直接的影响，肺气宣发，则脾气能升，肺气清肃，则胃气顺降，故临证又常选用杏仁、枇杷叶、桔梗、苏子、苏梗等以加强其清肃降浊之功。口干喜饮，咳吐黏痰，为痰热上犯，肺失肃降，故加入瓜蒌、黄连以清化热痰；此外，肝与脾胃关系密切，肝主疏泄，疏泄正常，则脾胃升降适度，故常选用佛手、香橼、绿萼梅、香附、柴胡、莪术等疏肝理气，此即“土得木而达”。据研究，路老在调升降方法，常用药对是厚朴及枳实、杏仁及厚朴、桃仁及杏仁、旋覆花及郁金、枳实及旋覆花。除此之外，在治疗因脾胃而发冠心病的患者时，路老都会建议患者注意饮食，他认为饮食失调所导致的脾胃损伤，也是冠心病发生的关键因素。这一认识在当今社会尤为值得重视，随着生活水平的提高，人们的膳食结构发生了很大的变化，膏粱厚味在食品中的比重不断增加，过嗜茶酒，肥甘无度之人随处可见，然而“脾主信”，“食贵有节”，有节制、节律地进食，能使脾胃保持“更虚更实”的生理状态。在用药时，路老顺应脾胃润燥的生理特点，法取李东垣、叶天士两家之长，常选性味平和之品，做到滋而不腻、补而不滞、理气而不破气，温燥升运又顾及甘凉濡润。路老常说“用药之道，贵在切病”。并指出“脾胃虚者，药多量大则不易吸收，小剂轻灵活泼，使脾胃有生发之机，往往奏效”。在临床上治疗本病最常用的几类药物分别是祛湿药、化痰药、补气药等，尤以茯苓、半夏、甘草、枳实、太子参、白术等使用频率最高，由此不难看出路老在治疗本病时，对调理脾胃的重视程度。（2）从肝胆论治，把握冠心病时代特征：现代人工作压力大，生活节奏快，越来越多的患者因情绪问题而发冠心病或病情加重。中医认为，情绪问题多与肝胆有关，肝主疏泄、调畅气机。而气机通畅，气血畅达又依赖于人的精神状态的舒畅开朗，故肝与情志活动关系尤为密切。中医讲的“肝喜调达”理论，就是说积极乐观、舒畅开朗的情绪是肝脏正常的前提。在病理情况下，由于情志致病，都会导致气机紊乱，影响血液运行，所以在临床治疗冠心病时，也应该重视患者肝胆的情况。肝心痛临床常表现为发作性胸闷胁胀或隐痛，常伴有气短、心悸，善太息，烦躁易怒，脉沉弦或弦滑；舌质黯或有瘀斑。甚则胸闷如窒，疼痛如绞，膻中及左胸部有压榨样绞痛，并向胁下、后背或上肢内侧放射疼痛，或见面色苍白，汗出如珠，烦躁惊恐等危重症状。路老从肝论治的理论来源于古代对“肝心痛”的认识。“肝心痛”是中医病名，首见于《灵枢·厥病》的记载：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。”肝心痛的临床表现与心、肝经经络走行及生理功能有关，如《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……挟胃属肝、络胆，上贯膈、布胁肋……是主肝所生病者，胸满呃逆……”《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”肝主疏泄，性喜条达。若七情过激造成气血悖逆，肝气郁结，畅达失职，心脉失调，筋脉拘急，血流受阻，则胸痹而痛。食气入胃，赖肝木之气以疏泄之，木不疏土，则水谷不化，故餐后心痛发作。气机郁久，易于化热生火。《证治汇补》说：“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次走胸背。”木气冲和条达，无所遏郁，则血脉得畅；气滞血瘀，心脉不通，则心痛如刺如绞，痛处不移。血不利则水不行，凝结为痰。《杂病源流犀烛》曰：“痰饮积于心包，其自病心。”痰瘀互结闭塞心脉，故心胸疼痛持久，不易缓解。如肝气横逆，疏泄太过，阳气升腾，心痛向两胁放射走窜，或遇怒突然心胸剧痛。气有余便是火，肝胆火热。路老在临床辨肝心痛，首辨病位：脏腑与气血。一般而言，以气机郁滞为主，胸憋心痛较著，病位多偏于心。痛而走窜者，病在气分，病偏于肝；痛有定处者，病在血分。次辨病性、虚实寒热、夹瘀夹痰等兼证。久病者多虚，新病者多实。隐痛为虚，刺痛或憋胀疼痛为实。舌暗而有瘀斑，脉结涩者多夹瘀血，舌淡暗苔厚腻，口中黏腻者多兼痰阻。治疗上，路老提出了冠心病与肝有关的常见十型与治法：1）肝气郁结型：有明显的情志不畅、心情抑郁，或卒受过度精神刺激，而发胸膺憋闷不适，胁肋胀痛苦满，脉弦或沉结。此为肝气郁结，疏泄失职，气机郁滞，致气血运行受阻而发病。若骤然而痛属肝气暴张，心脉挛急，闭塞不通。治以疏肝解郁法。方用柴胡疏肝散。2）肝气横逆型：表现为性情急躁，心烦易怒，心痛向胁部放射，或走窜疼痛，或遇怒突然胸膺剧痛。脉弦滑或弦紧。为肝气横逆，疏泄太过，克脾犯胃，浊气上逆，心脉拘急所致。治以抑木降逆法。方用化肝煎。3）肝火上炎型：发作时胸闷疼痛，伴有烧灼感，面红目赤，眩晕耳鸣，便秘溲赤，舌红苔黄燥，脉弦数。气有余便是火，火性炎上，气血悖逆，心神被扰。治以泄肝降逆法，用泻青丸。如肝经实热者，伴有血压升高，大便秘结等证。宜当归龙荟丸。4）肝火夹痰型：症见肥胖体质，嗜食肥甘，喜饮酒浆，情怀抑郁，性格内向，聚湿酿痰，阻滞气机，肝失调达。而见胸胁隐痛或胀痛，可伴有长期血压高。且波动较大，头重如裹，面红气粗，苔黄厚腻，舌质暗红，脉弦滑或沉滑等。因肝气有余，化火灼津，凝结为痰，脉道瘀阻，血不利则水不行，形成痰瘀交阻之势。治以清肝化痰法。用小陷胸汤。5）肝风内动型：心痛频繁发作，伴见心烦气急，眩晕头痛，夜寐不安，面红目赤，血压升高，有将发中风或已发中风之表现。为肝阳暴张，血随气升，冲动亢逆，筋脉挛急之故。治以平肝潜阳息风法，用天麻钩藤饮。6）肝肾阴虚型：胸中疼痛，时感灼热，盗汗，眩晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，舌红苔少，脉弦细数。血压升高。肝肾同源，水不涵木，脉络失养而挛急，血脉持续痉挛引起心肌缺血、缺氧而发心绞痛。治以补肝益肾法。方用一贯煎。7）肝血不足型：证见心痛心悸，遇劳累则加重，夜不寐，胁肋怅闷或隐隐作痛，面色苍白，筋脉动，爪甲不荣。头晕目眩，脉细弱或结、代，舌淡苔白等。治以滋补肝血，缓急止痛。方用补肝汤。8）气滞血瘀型：表现为心胸胀满憋闷，心前区阵发性绞痛或刺痛，遇情志不舒加重。血液黏质度增高，血流缓慢。舌质黯紫有瘀斑，脉沉涩或有结、代。因情志不遂，郁怒忧思，致肝郁气结，疏泄不及，气滞血瘀，心脉瘀阻而发心痛。治以疏肝解郁、活血化瘀法。方用复元活血汤。9）肝寒血凝型：心痛发作与长期贪凉感寒有关，或阳气不足，或寒邪直中厥阴而发病。肝主筋，其经脉布胁肋、贯膈，寒性收引，筋脉拘挛，血管闭塞，不通则痛。治以暖肝散寒、温通止痛法，方如暖肝煎。寒邪直中者，宜当归四逆汤加味。寒闭心痛甚者，加用苏合香丸。阳虚欲脱者，参附汤合生脉散加味。10）肝脾（胃）不和型：心痛常在饭后发作或加剧，或餐后出现发作性心律紊乱，纳谷呆滞，胸脘满闷，胁肋胀痛，嗳气呃逆，舌胖苔白或腻，脉弦缓。证属肝气犯胃，胃失和降，或肝气抑郁、不能疏土所致。治以调肝理脾（胃）法。肝气犯胃者用抑木和中汤。若肝郁脾虚者，宜逍遥散加味：柴胡、白术、广木香、党参、薄荷、煨姜、白芍、当归、炙甘草、茯苓、砂仁等。据《素问·脉解篇》：“少阳所谓心胁痛者，言少阳盛也，盛者心之所表也。”张景岳：“少阳属木，木以生火，故邪之盛者，其本在胆，其表在心，表者，标也。”路老认为心为胆之标，一些冠心病是由于胆气不能升发而造成，“治病必求其本”，故心病治胆，应当成为治疗冠心病的一个重要法则。《医学入门》载：“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤。”张景岳云：“少阳属木，木以生火，故邪之盛者，其本在胆，其表在心，表者，标也。”二者痰瘀交阻于心。胆为清净之府，心中有神明所藏，亦喜清净，不能为痰瘀之浊相扰。这都是古人应用心与胆相通的理论治疗冠心病的经验。在治疗因胆而致的冠心病时，路老重视辨别胆的虚实及胆与其他脏腑病变、病理产物的关系。治疗多以温胆汤为基础方。温胆汤作为历代医家所推崇的治痰名方，临床应用极为广泛，对多种病证有良好的治疗效果。温胆汤有扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善心肌供血的作用，并能降低交感神经兴奋性，增强机体对缺氧的耐受性，以保护对缺氧敏感的心肌，使冠心病的症状得到缓解。另外，温胆汤还有加强心肌收缩，增加心输出量，调节血压，改善微循环的作用。路老提出从胆论治有四型。1）胆火扰心型：症见胸满心痛，烦躁易怒，夜寐不宁，头晕目眩，耳鸣耳聋，舌质红、苔黄，脉弦滑或兼数。胆附于肝，经脉络肝。痰火郁遏，相火炽则君火亦炎，心神不宁，导致心痛。以清胆宁心。少阳火旺者，投以黄连温胆汤。若兼气滞者，酌加醋元胡、丹参等。肝胆湿热者，治用龙胆泻肝汤加减。2）胆气虚怯型：心痛，并见虚烦不宁，失眠，噩梦易惊，善恐，恶闻木声，如人将捕之状，短气乏力。脉弦细，舌质淡嫩或边红苔白等。治以宁胆安神，方用宁胆汤（自拟方）：朱茯神、胆星、枳实、竹茹、熟地、白芍、灵磁石、龙齿、枣仁（可酌加丹参、川芎、石菖蒲、夜交藤）。3）胆气郁阻型：胸臂憋闷疼痛，胁肋苦满，嗳气太息，郁怒加重，脉弦结代。路老运用温胆汤利胆舒心。4）痰瘀交结型：素体肥胖，嗜食肥甘，喜饮酒浆，情怀抑郁，聚湿酿痰，阻滞气机，胆失疏泄，故胆病亦多兼痰。痰性黏腻，阻于心胸易于窒阳气、滞血行，甚至痰瘀互结、心脉痹阻、挛急疼痛。症见：胸闷刺痛，气短乏力，动则加重，恶心，呕吐痰涎，食少腹胀，苔滑腻，脉弦滑或弦细结代。路老运用温胆汤以清胆和胃，化痰通。（3）从肾论治，把握发病人群特点：中医认为冠心病主要是心脉瘀滞，而心脉瘀滞的内因是年老体衰，心肾不足，心主血脉，血脉主要靠心气心阳的推动。冠心病发生的根源之一就是中老年人肾虚所导致的，由于年老肾虚或年盛未老而肾气已亏，久病肾阳不足，不能鼓舞心阳，心阳不振，血脉失其温运，则凝滞不通，发生心痛、心慌、胸闷及夜间惊醒，故心、脾、肾诸脏腑亏损，为该病之本，以补为通，应以补肾为主，寓通于补，使其气血谓达，心不失养，因此从肾论治冠心病的适用范围很广，而中医对此早有认识。“肾心痛”是中医病名，始见于《灵枢·厥病》篇，载曰：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，佝偻者，肾心病也。”路老提出本病的发生与心肾阴阳虚衰、精血失于资生、手足少阴经脉失调、水火不能相济有关，其病位在心，病本在肾。本虚标实是发病的基础和条件，其结果是心脉痹阻。症见：心痛彻背，背痛彻心，胸背拘急，畏寒肢冷，腰膝酸软，佝偻不伸，足跄浮肿；或面色苍白，惊恐不安，冷汗自出等。舌体胖，质淡，或紫黯有瘀点，苔白滑润；脉沉涩、细弱或结代，或头晕耳鸣、咽干、腰酸、五心烦热、夜热盗汗，舌红苔少，或有裂纹，脉沉细小数，或虚大无力。肾心痛相当于冠心病心绞痛的部分临床表现，而兼有肾经证候。因此路老指出治疗肾心痛以滋肾阴或壮肾阳为主，辅以和血化瘀或温化痰饮，或燮理阴阳，交通心肾。抓住肾虚的本，兼顾心痛的标，心痛急性发作时治标，缓则补肾或心肾并调。要特别警惕有部分年老体虚、命门火衰的患者，其心病症状表现不明显，而病情却十分凶险。路老从肾论治冠心病有系统的分型：1）肾气虚证：临床表现：胸闷不舒，阵发心痛，健忘气怯，心悸怔忡，阳痿滑精，腰膝酸软，精神萎靡不振，畏寒肢冷；或见呼多吸少，喘促汗出；或见睡中遗尿，小便失禁；或见面色苍白，滑精频作，舌质淡，苔白，脉沉细无力，或间歇。治宜补肾气、滋肾阴、壮肾阳。方用右归丸加减。气虚血瘀酌加生黄芪、丹参、人参、桃仁等益气活血；桑螵蛸、乌药等以固摄肾气；滑精加龙骨、莲须、牡蛎、芡实等以固涩肾精。2）肾阴虚证：临床表现：心胸灼痛，头昏目眩，耳鸣，口干咽干，五心烦热或潮热，或骨蒸劳热，盗汗遗精，失眠，易做惊梦，小便短赤，舌质红少苔或光剥无苔。少数患者阴虚内热伤及血分可伴见牙龈出血或尿血。肾阴虚夹湿热则伴见膏淋下消（糖尿病性冠心病心绞痛）。治宜壮水滋肾，清热相火。方用左归丸合知柏天地煎加减应用。兼适当加丹参、川芎、赤芍、桃仁、郁金等养血活血药物。伴有眩晕耳鸣加石决明、灵磁石；遗精加金樱子、覆盆子等收敛固涩药；伴有血尿加女贞子、旱莲草、茜草、阿胶珠等凉血止血药；伴见下消症加黄芪、山药、苍术、枸杞、元参等。3）肾阳虚证：临床表现：心痛彻背，呈阵发性绞痛，心悸气短，畏寒肢冷，神倦阳痿，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细或结代。或面浮足肿，阴下湿冷，或见五更泻，或突然昏仆，不省人事，目合口开，手撒遗尿之脱证。治宜温肾壮阳，益气活血。方用金匮肾气丸合保元汤加减。兼水肿者酌加温阳化气行水之药；兼见五更泻者，酌加四神丸以温阳厚肠；若见肾心痛的脱证，先益气回阳固脱，及中西医结合救治；兼见心力衰竭，脉数疾，气短，口唇紫绀等症，属心肾阳衰，水气凌心者，选用真武汤、人参汤、五苓散等方加减；兼见心律失常，病窦综合征者，酌用生脉散、人参养荣汤、麻黄细辛附子汤等；如频发早搏属湿邪阻滞者，在温阳的同时加用祛湿化浊法，选藿朴夏苓汤、三仁汤灵活加减运用。4）肾精虚证：临床表现：心胸隐痛，或阵发隐隐作痛，精神萎靡，面色黧黑，健忘怔忡，眼花耳鸣，毛枯发脱，腰膝酸软，阳痿，过早衰老，舌淡，苔白，脉多沉细无力，或细数，或结代。治宜填补肾精，养血活血。方用还少丹合四物汤加减，可酌加紫河车、龟鹿胶、阿胶等血肉有情之物。5）心肾不交证：临床表现：心胸憋闷灼痛，失眠多梦，心烦懊恼，腰膝酸软，烘热盗汗，五心烦热，咽干目干，舌红少苔，脉细数等。治宜交通心肾，养血通络。方用黄连阿胶鸡子黄汤合交泰丸或天王补心丹，根据临床不同病情，灵活加减应用。6）惊恐伤肾证：临床表现：心痛频作，濒死感，失眠，精神紧张，焦虑恐惧，恶闻响声，噩梦频作，心悸不安，或二便失禁。舌红，苔薄白，脉弦紧小数，或细弦。对此类证候治疗，务使患者消除顾虑，使其精神有依托，避免情绪紧张，改善周围环境，避免突然响动及暗示性语言。再治以补益肾气，安神定志。方用茯神散（茯神、熟地黄、白芍、川芎、白茯苓、桔梗、远志、人参、大枣），酌加珍珠粉、琥珀粉、生龙齿、灵磁石等活血安神药。2.病案赏析现将路老运用醒脾化湿法治疗冠心病病案整理介绍如下：患者，男，56岁。主诉：胸闷痛5年，加重1个月。现病史：年开始胸闷痛，医院就诊，诊断为冠心病心绞痛，服消心痛、心痛定效果尚可。现症见：胸部憋闷窒痛，阴雨、闷热天气尤甚，每日发作3～4次，休息后不能减轻，服硝酸甘油可缓解，口黏腻感，不渴，头昏沉，脘痞胀满，四肢倦怠，肢体沉重。舌质黯淡，舌体胖，有齿痕，舌苔白厚腻，脉象濡细。心电图检查结果ST-T改变。西医诊断为冠心病，中医诊断为胸痹。证属湿浊痹阻，胸阳不展。治以醒脾化湿。方药：桃仁10g，杏仁10g，薏苡仁30g，白蔻仁6g（后下），藿香梗10g，法半夏10g，荷叶梗10g，川朴10g，茯苓15g，枳壳10g，石菖蒲12g，六一散15g（包煎），炒苍术10g。每日1剂，水煎服。患者遵医嘱服上方17剂后，脘痞胀满、口黏腻感、头昏沉均减轻，他症同前。舌质淡黯，舌体胖，边有齿痕，舌苔白厚腻略减，脉濡细。继前法再进，加干姜4g，草果6g，以增强效力。服药10剂后，周身舒畅，头昏头沉、肢体沉困、胸闷痛、四肢倦怠好转，胸脘痞满，舌质淡黯，舌苔薄腻，脉濡细。既见效机，守方不变，随症加减再服24剂后，胸痛消失，近10天未作，未诉胸脘痞满，口爽，肢体轻捷。后服药20余剂，诸证皆无。此案反映路老治疗冠心病的方法，巧用三仁汤，以宣畅气机，芳香轻散，化湿醒脾，共奏辛开苦降，开胃和中之功，从而导邪外出，通利二便。脉证合参，该病案主要病机为脾虚生湿，阻滞气机，复困脾土，属本虚标实，以标实为主。故治宜宣畅气机，化湿醒脾。因此，路老以《温病条辨》中治疗湿阻气机，脾胃受困，壅滞三焦的名方三仁汤为基础，进行化裁组方。方中用杏仁苦辛，轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化；白蔻仁芳香苦辛，行气化湿；薏苡仁甘淡，渗利水湿于下。三药合用，宣上畅中渗下。如此配伍，气机顺畅，三焦通调，水道滑利，湿邪自去。芳香轻散体现在藿香梗、荷叶梗、石菖蒲这三味药。藿香梗味辛，性微温，归经脾胃。本品辛散温通，芳香透达，能解郁行滞，开泄中焦，醒脾化湿，和胃畅中，常用于寒湿困脾诸症。荷叶梗，本品芳香，为脾之所喜，尤以醒脾化气，利水渗湿见长，其气辛散而疏肝木，轻清上浮而宣肺气。石菖蒲，味辛性温，气薄清芬，能开心窍、通心神、辟秽恶、利清阳，为化湿醒脾和胃之上品。辛开苦降，开胃和中体现在方中配用了法半夏、厚朴、枳壳。苍术以辛开苦降。本品辛香燥烈，走而不守，能开肌腠以发汗，健脾胃以燥湿，除秽浊以悦脾，解湿郁以快气。且气味雄厚，功彻上下，能燥三焦之湿。诸药合用，既可燥湿健脾以去生湿化瘀之源，又可辛开苦降以泄中焦壅滞之气。如此则脾土健运，升降复常，清升浊降，脉络畅利，胸痹得解，痞胀自消。导邪外出，通利二便体现在方中配伍了茯苓、六一散，使湿邪由小便而解。之所以配用桃仁，是因湿邪内生，可聚湿为痰，日久痰瘀互结，痹阻心络，可发为心痹。故用桃仁，一是活血化瘀，宣痹通络，以治胸痹；二是本品可泄滞、体润滑利、开结通滞、润肠通便，以泄水湿。路老运用健运中气法治疗冠心病病案整理介绍如下：患者，女，62岁，退休工人，年3月26日初诊。病历号：。自诉左胸阵发疼痛1年余。于去年春节前突然发病，在我院诊为冠心病心绞痛，曾用冠心苏合丸、复方丹参片、消心痛、中药汤剂治疗，未见显效。现仍心前区隐痛、胸闷、劳累加重，每日发作3～4次，每次约2分钟，含服硝酸甘油可缓解。兼见心悸、胸闷、气短、倦怠乏力、失眠多梦、脘痞腹胀、纳呆食少、大便溏薄、面色萎黄，舌胖淡有齿痕、苔薄白，脉沉细小弦，重取无力。心电图示ST-T改变，24小时动态心电图见T波改变。诊为冠心病、劳力型心绞痛，中医诊为胸痹心痛。证属中气不足，心脉痹阻。治以健运中气。药用：党参10g，炒白术10g，云苓12g，陈皮9g，砂仁6g，广木香3g，枳实10g，桂枝6g，白芍10g，丹参12g，炙甘草6g，炒枣仁12g。守方治疗1个月。用药7剂，胸痛减少，饮食增加，便溏消失；服药14剂，停服硝酸甘油片；服药21剂，胸痛消失，劳作后胸痛未发；服药至28剂，诸症消失，胸痛未作，心电图大致正常。遂以原方改配丸剂，调理善后。中气不足所致的胸痹，临床较为多见，以隐痛、胸闷、劳累加重为辨证特点，路老认为，胸痹辨证应抓住虚实两端，以虚为本，由虚致实，虚证辨其在气在血，实证辨其属湿属痰。一般由虚而生痰蕴湿，痰湿阻滞血运不畅而化生瘀血。而脾胃损伤是胸痹发病的关键因素，辨治疾病要着眼于发病的根源，所以治疗胸痹，调理脾胃法是治本之道，脾运健旺则气血化生，脾运一行则痰浊、湿浊自化，瘀血消，脉道畅，胸阳展而痹窒除。运用健运中气法，多能收到较好的效果。路老临床诊治辨证精心，立法严谨，配伍有度，用药精良。尊古而不泥古，善用成方而又不拘一方，机圆法活，用量轻重适宜，且用药组方清灵通透，脉络清晰，本例经守法治疗，胸痛消失，疗效卓著，以原方改配丸药调理善后。路老运用疏肝解郁法治疗冠心病病案整理介绍如下：患者，男性，56岁，干部，年9月12日初诊。阵发性心前区憋闷疼痛1年余，加重2个月。患者从年6月初于饮酒较多后发作心前区憋闷疼痛，伴左上臂内侧放射痛，医院确诊为“缺血性心脏病，不稳定型心绞痛”，经住院治疗半个月缓解出院。年7月中旬始，常于凌晨反复发作心绞痛，持续约20分钟，坐起含服速效救心丸或硝酸甘油片可缓解。偶因剧烈运动或情绪激动而发作。医院查心电图、彩超，并行冠状动脉造影等检查，确诊为“缺血性心脏病，不稳定型心绞痛”。屡用中西药物治疗，病情始终未能有效控制。近2个月来，因家务烦扰，心情不佳，而发作增多，且每于凌晨5时发作，程度加重。虽经住院月余，静滴硝酸甘油和口服消心痛、心痛定、复方丹参滴丸及中药瓜蒌薤白半夏汤、冠心2号方等药，终未见减，拟急行冠脉支架植入术，但因患者惧怕手术而拒绝，慕名转请路老诊治。症如上述，并伴胸胁胀满，郁闷不舒，形体肥胖，平素喜烟酒，善太息，头昏沉，心烦热，夜眠差，口干苦，不多饮，纳谷欠馨，二便尚调，舌黯略红，苔薄白微腻，脉弦细滑。证属肝胆郁滞，少阳经枢不利，痰瘀痹阻之胸痹心痛。治以疏利肝胆，和解少阳，化痰祛瘀，宽胸理气。方拟小柴胡汤合瓜蒌薤白半夏汤加减：柴胡15g，黄芩12g，人参10g，水蛭10g，川芎8g，法半夏15g，全瓜蒌25g，薤白10g，丹参15g，石菖蒲10g，郁金15g，炙甘草10g，生姜5片，大枣3枚。9剂，每日1剂，水煎2次取汁去滓，再合煎10分钟，早、中、晚分服。并嘱适当运动，保持心情舒畅，禁烟酒膏粱厚味之品。因过多输液有聚湿酿痰阻络之虞，建议停用。年9月20日二诊，药后发作次数明显减少，程度也较前为轻，舌脉同前。上方去丹参，加鸡血藤20g，再进14剂。药后诸症消失，查心电图大致正常。上方略有变化，两日1剂，再进10剂，以巩固疗效。随访1年病情未复发。患者形体肥胖，久坐少动，喜食烟酒肥甘，痰湿内蕴，痹阻经脉，血行不畅，故发胸痹心痛；复因情志抑郁，肝气郁滞，故见胸胁胀满，喜太息；肝旺克脾，故食纳欠佳；气滞则湿阻瘀停，因而病情渐渐加重；本病常发于凌晨少阳之时，且“休作有时”，加之患者口苦，头晕，胸胁胀满，故以小柴胡汤和解少阳，疏肝利胆；瓜蒌薤白半夏汤、宽胸理气涤痰；加石菖蒲、水蛭、郁金、川芎、丹参以增化痰祛瘀之力。路老审时度势，权衡达变，遵古而不泥于古，擅用经方，虽病势急重，然获良效。路老运用利胆舒心法治疗冠心病病案整理介绍如下：患者，女，50岁，汉族，已婚，财会人员，北京通州人，主因心悸，心前区憋闷一个月，于年11月初诊。患者因财务工作出现一些问题而情绪不舒，近一个月来常感心悸，心前区憋闷疼痛，善恐易惊，坐卧不宁，整天闭门在屋，虚烦懊恼，神疲乏力，头晕气短，纳呆，睡眠多梦易醒，大便不畅，口黏，舌质暗淡，苔薄腻，脉弦细。经查心电图，运动试验，心脏彩超，诊断为：冠心病心绞痛。中医辨证：情志不遂，心胆虚怯，心气空虚，痰浊内停，心脉痹阻而发胆心痛。治以益气养血，宁胆安神，佐以化痰。处方：茯神10g，炒枳实10g，竹茹10g，陈皮12g，太子参12g，白芍10g，丹参12g，百合10g，夜交藤15g，枣仁20g，合欢皮15g，柴胡9g，生龙牡各20g，郁金10g，服药五剂后心痛发作次数减少，继用五剂，心痛发作控制，心烦易惊，头晕气短，睡眠多梦症状好转，继守方一个月，心绞痛未再发作。本案心痛伴有善恐易惊，坐卧、睡眠不宁，纳呆，属于胆心痛心胆气虚型，故治以益气养血，宁胆安神法，从口黏，大便不畅，舌苔薄腻症看，有气虚痰浊内停之象，故佐以化痰之品治之。药用太子参、白芍、百合、丹参补气养血活血；茯神、枣仁、合欢花、夜交藤安神定志；生龙牡敛心气镇惊；柴胡、郁金、枳实和解少阳；竹茹、陈皮化痰健脾。诸药益气养血活血以推动血液运行，宁胆镇静安神以收敛神志，故药后心痛之症得到很好的控制。路老运用温补肾阳法治疗冠心病病案整理介绍如下：患者，女，62岁，年4月5日初诊，患者原有冠心病15年，卧位型心绞痛4年余，失眠2年余。每年因心绞痛夜间发作而反复住院治疗。本年3月26日出院后无明显诱因，再次出现夜间心绞痛，发作时间延长为8～10分钟，服用硝酸甘油得到暂时缓解。就诊时面色?白，少气懒言，胸憋刺痛，心痛如绞，烦躁不安，腰膝酸软，少腹发凉，大便不成形，四肢欠温，眼睑及双下肢均见轻度浮肿，舌质黯，边有散在瘀点，苔薄白，脉沉细略迟。测血压：20/12kPa，心电图示：窦性心律过缓（50次/分钟），V2、V3、V5导联ST段呈缺血型明显压低。四诊合参，诊为厥心痛之肾心痛，治宜温肾阳，益心气。予自拟肾心痛方：淡附子（先煎）6g，仙灵脾15g，肉苁蓉10g，熟地（先煎）12g，白术12g，茯苓20g，紫丹参15g，太子参12g，芍药12g，生牡蛎（先煎）20g，麦冬10g，五味子4g。一二煎煮药汁混合，频频温服，晚临睡前加服1次，发作时即刻温服。忌食辛辣、肥腻、不易消化之食物，若感冒、发热暂停服用。经2月余调服，心痛症状消失，守原方继调服半月余，诸症悉平。君火必须赖相火之温煦，始能离照当空，心君泰然。若命门火衰，则失于气化而不能上济于心，致阴盛阳微，气血滞涩，痹而不通而为肾心痛之重症。十二官的功能活动都必须以肾间命门火为原动力，肾心痛的病位虽在心，其本在肾，治病必求于本。经路老给予温补命门之火，使周身气血得到调和，方中取淡附子味辛大热，专走命门，以纯阳之味补先天命门真火；仙灵脾温补肾阳，共为君。熟地养血滋阴，以制附子之刚而济其勇；生脉饮合芍药以益心养阴为臣。此时不忘扶脾，以白术、茯苓益气健脾利湿，泄水寒之气为佐；生牡蛎宁心安神，敛阴潜阳为使，使顽症得愈。（刘刃　整理）备注：本文选自《国医大师路志正临证精要》，胡镜清主编，北京人民卫生出版社年出版。图片源自网络，特表谢意。如有意进一步深入学习，请在正规渠道购买正版图书。本

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