专业知识点复习心脏病人施行非心脏手术的
一、调整心血管用药
心脏病人一般需药物治疗，术前应对常用的药物品种进行调整。抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。突然停用β受体阻滞药、中枢作用的抗高血压药（甲基多巴、可乐定）、硝酸甘油或钙通道阻滞剂会引起心肌缺血、高血压意外和心律失常。因此，原则上均不能随便停药。
（一）洋地黄类药
用于充血性心力衰竭、房颤或房扑等，以改善心功能不全和控制心室率，目前多用地高辛。洋地黄类药由于治疗窗小，逾量会引起心律失常如室性早搏、不同程度的房室传导阻滞、房性心动过速甚至室颤。术前可按需测定地高辛血药浓度以便结合临床实际情况调整药量。低钾会加重洋地黄引起心律失常作用，因此要注意血钾水平，尤其是急性低钾影响更大。目前一般主张在术前1天或手术当天停止服用地高辛，然后术中、术后按具体情况经静脉用药。
（二）利尿药
常用酚噻嗪类药治疗心功能不全、充血性心力衰竭，纠正体液过度负荷。因为利尿药缓解心衰症状最为迅速而确切，所有有症状的心衰患者，均需应用。但较长时间应用会引起低钾。通常用药两周以上，即使血钾在正常范围，体内总钾量常会下降30%～50%，应重视术前补钾并维持血钾在3.5mmol/L以上。此外，血容量不足也不能忽视，显著利尿会使血容量减少，心排血量降低，组织灌注不足，造成麻醉期间低血压，因此应适当纠正容量。
目前，已有大量证据表明，神经内分泌的激活在慢性心衰的发生发展中起关键作用。国际心衰治疗指南的综合意见是：全部心衰患者，均需应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACE抑制剂），并建议与利尿剂合用。ACE抑制剂可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活，而利尿剂可加强ACE抑制剂缓解心衰症状的作用。轻度心衰选择利尿剂酚噻嗪类，中度以上一般均需应用襻利尿剂，必要时可合用，二者有协同作用。此外，保钾利尿剂纠正低钾血症，优于补充钾盐。螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，对抑制心肌间质纤维化可能有作用，因而，优于其他的保钾利尿剂。小剂量螺内酯（25mg/d）与ACE抑制剂以及襻利尿剂合用，可作为严重充血性心衰病人的术前准备。
（三）β受体阻滞药和钙通道阻滞药
β-受体包括分布于心肌的β1受体和分布于支气管及血管平滑肌的β2受体。心肌上的β受体中约有20%～25%为β2受体。β受体阻滞剂具有抑制窦房结、房室结及心肌收缩力的功能，即所谓负性频率、负性传导和负性肌力作用。其中负性频率和负性肌力效应可明显地降低心肌耗氧量而与心绞痛的治疗作用相关。对房室结的抑制作用主要用于室上性心动过速的治疗，或在心房纤颤时控制心室率。β受体阻滞剂对于除变异性心绞痛以外的缺血性心脏病所有阶段都是一项有效的治疗指施，并可降低心肌梗死急性期及梗塞后的死亡率。
不同的β受体阻滞剂的一个显著差异在于药代动力学。药物的半衰期从10分钟左右到30小时以上不等，脂溶性或水溶性也不同，不同制剂的副作用也有差异。应根据药物的特性和患者的具体情况选择合适的β受体阻滞剂，以求将副作用减至最小。例如：对于有慢性阻塞性肺疾病的患者应使用具有心脏选择性的制剂；伴凌晨发作心绞痛的患者则需要超长效的β受体阻滞剂；而对于一个四肢发凉或休息时心动过缓的病人，具有扩血管特性的β受体阻滞剂可能更有益。
β受体阻滞剂的副作用有三种主要机制：①平滑肌痉挛（导致支气管痉挛和肢体发凉）；②过度的心脏抑制作用（导致心动过缓、心脏传导阻滞、过度负性肌力作用）；③穿过血脑屏障（导致失眠、抑郁）。因此β受体阻滞剂的使用有其禁忌症。其绝对禁忌症有：①严重心动过缓、高度心脏传导阻滞、明显左心室衰竭；②严重哮喘或支气管痉挛。对于任何患者在给予β受体阻滞剂治疗前应询问过去或现在有无哮喘。若忽视这条规则，可能产生致命后果；③严重抑郁；④坏疽、皮肤坏死、严重或恶化的间歇跛行、休息痛等外周血管疾病、雷诺现象。
通常认为β受体阻滞剂对变异性心绞痛无效甚至有害。变异型心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作，但发作时心电图表现不同，显示有关导联的ST段抬高，而与之相对应的导联中则ST段压低（其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低）。目前已有充分资料证明，变异型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起一片心肌缺血所致。但冠状动脉造影正常的病人，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛。冠状动脉的痉挛可能与α肾上腺素能受体受到刺激有关，病人迟早会发生心肌梗死。β受体阻滞后，α受体活性增强，可能导致冠脉痉挛。钙拮抗剂是变异性心绞痛的标准治疗，具有非常好的临床效果。
β受体阻滞剂主要用于治疗缺血性心脏病、频发性心绞痛、室性和（或）房性心律失常以及中、重度高血压。尤其适用于高血压并发心绞痛、心肌梗死后病人以及心率较快者。文献报道在心肌梗死后合并心力衰竭，同时有糖尿病病人最适合使用美托洛尔（倍他洛克），可使心脏猝死率下降40～50%。此外，使用β受体阻滞剂能改善病人心功能，改善病人运动能力，改善病人生活质量，降低病人住院率和各种病残发生率。
目前对心脏病人使用β受体阻滞剂已有了新的认识：①已认识到这类制剂可能是有效的抗室性心律失常药物；②低剂量的β受体阻滞剂可用于充血性心力衰竭，以对抗心力衰竭时增强的肾上腺素能活性及β受体下调。β受体阻滞剂单独使用或与其他药物联合，对于70%～80%的典型心绞痛患者是非常有效的治疗方法。对于轻至中度的高血压患者治疗有效率为50%～70%。在缺血性心脏病变病人，术中心肌缺血大多与心动过速有关，术前应用β受体阻滞剂有预防作用，对病人有益。钙通道阻滞剂一般对围手术期心肌缺血无保护作用，由于其对交感肾上腺素无抑制作用，因此对麻醉与外科引起的伤害性刺激无保护作用。遇有病人用β受体阻滞剂治疗效果欠佳，则联合应用钙通道阻滞剂，如硝苯地平、尼卡地平可有效地控制顽固性胸痛。由于硝苯地平对心脏传导、节律和心肌收缩的抑制作用不及维拉帕米显著，因此在心功能正常或左心室功能轻度抑制病人，硝苯地平与β阻滞剂联合应用仍属安全。但要注意硝苯地平的降压作用会被β阻滞剂加强而造成不良结果。在所有的钙通道阻滞剂中，维拉帕米一般不主张与β受体阻滞剂联合应用。尤其是存在传导异常或左心室功能受损者。
（四）抗高血压药
高血压病人术前应该用抗高血压药，控制血压于适当水平，否则术中、术后心肌缺血的机会增多。目前对高血压病人术前血压应控制于何水平、控制多长时间才能手术，尚无定论，但理想的血压应控制在/90mmHg。Prys-Roberts发现若舒张压大于mmHg，围手术期心肌缺血、心肌梗死、心律失常、神经并发症和肾功能不全机会明显增加；而舒张压低于mmHg，其结果与非高血压病人相似。抗高血压药物有中枢肾上腺素能神经阻滞剂、神经节阻滞剂、肾上腺素受体阻滞剂、扩血管药、ACE抑制剂、钙拮抗剂和利尿药等，种类繁多。但目前仍以β受体阻滞剂和酚噻嗪类利尿药为一线药物，然后按需选用ACE抑制剂、钙通道阻滞剂和α受体阻滞剂等。若病人有心功能不全，使用ACE抑制剂显然优于β受体阻滞剂。高血压病人术前控制高血压的药物一般不必停用，而可用至术日晨。病人术前口服可乐定后，血压控制良好，则连续用药或暂时改为贴片。因骤停可乐定会引起急性高血压反跳，而改用可乐定贴片替代口服用药，高血压反跳就相对少见，且对术后暂时不能进食的病人有利。至于常用量的硝酸甘油类的扩血管药、钙通道阻滞药硝苯地平、ACE转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利等原则上也不必提早停药。
本文摘录于专业书籍《现代麻醉学》第三版
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