张莫言的援藏日记第篇高原医学

年10月18日

冠心病（CHD）是居全球死因之首的慢性非传染性疾病。数十年来，随着药物标准化治疗和介入手术等新技术发展，CHD发病率、死亡率趋降，但由于人口增长和老龄化，疾病负担仍在增加。

世界各高原地区CHD发病率相对较低。研究高原CHD发病机制、危险因素及可能利用低氧习服-适应来改善冠状动脉循环和心肌氧供，对于其防治具有重要理论和实践意义。

一、南美高原人群冠心病

1、患病率

高原居民SBP相对较低，DBP差别小。

高原高血压患病率低，是影响CHD患病率的重要因素。

多因素影响高原冠状动脉循环和冠心病低发率：（1）血管床的适应机制如心肌血管增生和血管扩张比血流量增加更具生理意义；（2）细胞水平适应机制即心肌代谢及酶学变化；（3）代谢水平变化，血清胆固醇、总血脂、甘油三酯和β脂蛋白低；（4）吸烟率低，高血压、肥胖、糖尿病罕见，其他环境因素如饮食、体力活动和社会应激也有影响。

2、心肌梗死发生率

冠状动脉病变及心肌梗死罕见。

3、冠状动脉结构

高原人冠状动脉主干发出的分支数量、周围细小分支密度明显增加，吻合支数量增多，右冠状动脉更明显。

二、北美高原人群冠心病

1、随海拔升高，男性缺血性心脏病死亡率下降，此变化不见于女性，难以用城乡、吸烟、种族、水质等解释，“适应性锻炼”可能起作用。

2、民族因素，西班牙裔男性死亡率与海拔呈正相关。

3、CHD死亡率相关因素：放射线，氧，吸烟，社会因素（教育水平、经济收入、从业状况、居住、饮食习惯等）。

三、中亚高原人群冠心病

高加索地区居民高胆固醇血症、β脂蛋白血症、肥胖、冠心病少。

中度高原低氧环境对高血压、动脉硬化和CHD有益，如高山疗养。

四、喜马拉雅人群冠心病

CHD低发，或与低氧环境、低脂饮食和多体力活动有关。

五、青藏高原人群冠心病

1、病理学检查

主动脉硬化藏族检出率低于汉族、发病年龄晚于汉族。

主动脉、冠状动脉脂纹发生率随年龄增长比率下降。

职业：牧民发病率最低，僧人和市民高于农民，或与生活条件、营养和体力劳动等有关。

冠脉硬化率男性比女性高，女性比男性晚，病变程度女性比男性轻。但总体发病率不高，程度较轻。

2、急性心肌梗死

发生率低，但一旦发生预后不良。

3、流行病学

CHD患病率相对较低，但呈上升趋势。

4、高原适应与脂质代谢

CHD发生与低密度脂蛋白（LDL）升高和高密度脂蛋白（HDL）降低有关。

在肥胖和非肥胖组中，藏族血脂水平均低于汉族。

藏族有较强的脂质代谢能力。

5、高原相关危险因素变化

（1）高血压低发；（2）糖尿病低发；（3）血凝，尽管存在红细胞增多、循环时间缩短和血粘度增加，但几乎不发生静脉血栓和冠脉堵塞，长期高原适应的藏族凝血因子和纤溶酶原活性水平高；（4）运动较多，体脂率较低；（5）长期饮茶。

6、低氧适应对心肌保护的实验研究

（1）低氧预适应。动物实验表明，低氧预适应后可增大冠脉血流，心肌ATP氧化合成系统、线粒体系统增加，心脏对氧的传送和利用增强，可能在减少心肌梗死方面起作用。

（2）间歇性低氧。保护心肌，改善CHD者心功能。

（3）低氧习服保护作用。保护心肌。

（4）心肌收缩功能保护。糖酵解作用增强。

（5）低氧习服-适应的心肌保护机制。氧利用能力提升，脂肪组织减少，线粒体能力增强，心肌氧化ATP合成能力增强。

六、冠心病患者去高原

高原世居者CHD低发，但这并不意味着平原CHD患者到高原可改善症状。前者是高原世居者经长期进化获得的适应性变化，后者存在短期长期习服过程。因近几十年进入高原人数不断增多，40岁以上旅客CHD者约0.48%，健康风险不可忽视。

1、一般生理反应

多第一周出现症状和活动能力减退。如心绞痛、ECGST段压低、运动能力减退、睡眠阵发性呼吸困难等，7-10d逐渐消退。原因为急进高原未获习服时心脏做功增大或冠状动脉收缩导致症状加重。心功能增加为低氧刺激心率增快、血压升高、心搏量增加及心脏收缩速率增加。抵高原之初，出现自发性过度通气导致呼吸性碱中毒，可促进冠脉收缩、影响心肌氧供和增加血液与氧的亲和力。

2、运动实验及评价

CHD者在高原运动与平原相比，未发生明显心肌缺血。

高海拔轻度低氧血症造成心肌缺血直接作用小，运动间接引起血压升高及心率增快是主因。

3、老年CHD去高原

老年人从海平面到中度高原一般安全，很少出现“冠状事件”。老年人包括CHD者去高原一般均能获得习服，但CHD者要减少活动，特别最初几天。

CHD者到高原应逐级上升，适当增加药量、少吃、多休息和吸氧，必要时就医，乙酰唑胺预防有益。症状逐渐减轻与交感神经活性渐弱有关。

4、冠脉手术后去高原

CHD者行冠脉搭桥或成形术后如心肌供血改善症状消失，可完成运动实验，不是去高原地区的禁忌症。

行前咨询医生，并做系统检查。

5、心律失常与心肌梗死

因交感神经活性增强，可发生呼吸性碱中毒和血清钾降低，诱发心率失常如早搏，但发生心律失常不一定有心脏疾病。

近期心肌梗死和心衰未控制者不宜上高原。

在高原新发心肌梗死少见。

寒冷刺激可促进血小板黏附和诱发冠脉痉挛。

6、高山猝死

在高原，年轻人进行有规律的激烈运动猝死概率低，心肌炎和先天畸形是常见原因，CHD的少。

CHD是体力好的中年人高原猝死常见原因，多由于激烈运动导致急性心肌梗死或心搏骤停，特高海拔极端缺氧环境更易发生。

7、适应证与禁忌证

“低危患者”可去高原，事先应进行体检、胸片和ECG等，运动试验和心肌核素扫描有重要价值。运动试验可判定高危或低危，也可在自行车功率仪上进行逐级增量运动试验。运动9min如无胸痛同时运动时或运动后即刻ECG的ST段压低1.0mm，无室性心律失常，血压为正常范围内升高，可判定为“低危”。

CHD者去高原的禁忌证：不稳定性心绞痛，近期心梗、心力衰竭、在平原活动明显受限、病情不稳定具有发生“冠脉事件”的高危险性如运动试验阳性等。

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