对无心脏症状的糖尿病患者根据CTA结果积
一直以来，冠状动脉CT血管造影（CTA）被寄希望于识别出无心脏症状的心血管高危糖尿病患者，进而予以经皮冠状动脉介入（PCI）等更积极的干预，并为其带来显著的临床获益。然而，年美国心脏协会（AHA）年会上发布的一项随机研究FACTOR-64之结果显示，对无症状的糖尿病患者而言，采用CTA筛查从而进行更积极的治疗可改善其心血管风险，但对未来四年内的死亡率或非致死性心血管事件影响不大。
研究者山间医学中心心脏研究所的JosephB.Muhlestein及其同事共计从45家中心入选例病程≥3年的1型及2型糖尿病患者，将其随机分为冠状动脉CTA组（n=）及标准治疗组（n=）。其中，标准治疗组进行国家指南推荐的最佳糖尿病治疗，HbA1c、LDL-C及收缩压的控制目标分别为7.0%、mg/dl和mmHg。对CTA组患者根据冠状动脉疾病严重程度或冠状动脉钙化（CAC）评分进行分层，将其分为冠状动脉病变严重（至少主支或大冠状动脉狭窄70%）、中度（狭窄程度为50%~69%或CAC评分）、轻度（狭窄程度为10%~19%或CAC评分10~）以及冠状动脉正常（狭窄程度不足10%，斑块较小或无斑块证据，CAC评分10）组四组。其中病变较重的患者被转诊行诊断性血管造影，中度者被转诊行应力灌注成像必要时行CTA，轻度病变及冠脉正常者则不转诊行CTA；由医生根据结果确定是否进行积极血运重建治疗。CTA组患者中30%冠状动脉正常，70%存在不同程度的冠脉病变，前者接受标准管理，后者则接受更积极的管理（HbA1c、LDL-C及收缩压的控制目标分别为6.0%、70mg/dl和mmHg，HDL-C在男性及女性分别40mg/dl和50mg/dl，甘油三酯mg/dl）。
中位随访4年后的意向治疗分析显示，CTA组及标准治疗组的主要复合终点（全因死亡率、非致死性心肌梗死或需要住院治疗的不稳定心绞痛）发生率分别为6.2%和7.6%。对于无心脏症状的糖尿病患者而言，与标准治疗相比，CTA筛查并行更积极的治疗并不能降低其主要复合终点发生风险（HR=0.80，95%CI：0.49~1.32；P=0.38）。另外，两组患者的主要复合终点事件的各组分也无显著差异；次级终点缺血性主要不良心血管事件（4.4%vs.3.8%，HR=1.15，95%CI：0.60~2.19，P=0.68）、卒中及因心力衰竭住院的发生率也均无显著差异。但是，与标准治疗组相比，CTA组患者的舒张压、LDL-C及HDL-C水平显著改善，甘油三酯水平也呈现改善之趋势，但HbA1c无差异。
杜克大学医学院的PamelaDouglas评论认为，CTA确实有助于识别出目前无心脏症状的心血管高危糖尿病患者。众所周知，糖尿病是心血管疾病的等危症，需要积极进行心血管疾病的二级预防。鉴于目前尚无充分证据显示血运重建对无症状无缺血的冠状动脉疾病患者有益，甚至在一些有症状的上述患者中血运重建也并不能有效降低心血管事件发生风险，因此更积极的血运重建治疗不太可能为无心脏症状的糖尿病患者带来更多获益。不过对于愿意更积极地进行治疗，也不希望治疗方式局限于药物的上述患者而言，CTA有可能为其提供更多的证据从而选择更积极的治疗方式。
梅奥医学中心的RaymondJ.Gibbons评论认为，该研究结果与既往开展的DIAD研究结果相一致，提示对无心脏症状的糖尿病患者而言，目前指南所推荐的高血压及高血脂治疗是有效的，应积极予以贯彻落实。
Heartwire
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
赞赏
转载请注明：http://www.czhty88.com/jbzl/1018.html
