心脏康复中的医疗问题和急诊处理

心脏康复最关键的责任是给患者提供一个安全的运动环境，时刻准备一旦出现医疗问题立即提供医疗救护。医院、独立中心、社区场所，还是家中，这种责任都是至关重要的。

门诊心脏康复的潜在危险

心脏康复运动方案是很安全的，运动训练中死亡率和心肌梗死的发生率极低。然而，尽管患者在入选时和每天开始训练前都被全面评估，但训练前、中、后发生不可预测的并发症的可能性还是存在的，尤其是进入方案的高危患者较多时。

在医院和其他场所提供的被JCAHO承认的服务必须达到急诊机构、药物使用、管理机构和安全机构的认证标准。本文中介绍的处理医学问题和急诊的初级指南不能取代JCAHO标准，只是完善和进一步细化了在这些特殊情况下的准备工作和服务实施。

预立遗嘱

预立遗嘱是患者将来一旦没有能力做决定时，预先指定他们将来的健康保健的文件。当患者入选心脏康复方案时，保健人员应该确定预立遗嘱的文件是否存在，如果存在，应该传达到所有保健成员。与《患者自我决定法案》一致的是，所有医疗救护和医疗救助机构都需要提供并培训患者关于预立遗嘱的健康保健知识。

患者的评价和监测

尽管患者在入选心脏康复前已经被评价，但患者的临床状态可能变化。另外，危险分层模式和常规的诊断过程，如踏车试验，不可能辨别所有患者运动相关事件的危险，尤其是应用运动模式而不是用踏车试验进行诊断时。相应地，在运动环境和模式发生变化时仔细观察患者是非常重要的。

工作人员必须通过评价患者条件的变化准备预测和辨认急症问题，并提供适当的干预。在许多急诊案例中，患者都出现了预兆的体征和症状。如果患者其他疾病比较稳定而常规临床状态发生了变化，这就提醒工作人员发生医疗问题的可能性。

所有患者在每次运动周期前都应该常规检测如下内容或更多：

?患者上次就诊后疾病史

?心率和节律

?当有指征时的心电图

?体重

?血压

?用药顺应性

对于心脏康复人员容易辨别的临床问题应该准备提供即刻干预。心脏康复方案的策略、过程和长期医嘱应该能够描述特定的治疗指导。新发生的或变化的体征和症状应该报告给方案的医学负责人和相关医生。

心脏康复人员容易辨别和需要干预的临床问题：

?新发心绞痛或发作方式改变

?新发心律失常或发作方式改变

?失代偿性心率衰竭

?低血糖或高血糖

?晕厥或几乎晕厥的事件

?低血压或高血压

?运动耐量下降

?跛行

?抑郁

?心脏或呼吸停止

心绞痛和心肌缺血

胸部不适或心绞痛类似症状（如不典型的胸部不适、气短）的性质、数量以及频率、持续时间及诱发因素（如体力活动、寒冷剌激、饱食后和情绪紧张等）应该被记录在案。如果在观察下运动时出现心绞痛或缺血改变，应记录相应的体征和症状（如头晕、血压下降）及体征和症状出现时的运动负荷和心率血压乘积。

2

心律失常

心律失常的频率、持续时间和类型，包括伴随的体征和症状应该被记录在案（如心电图的缺血表现、头晕、几乎晕厥的事件）。要记录的心律失常应包括运动相关的室性早搏、房室传导阻滞、症状性心动过缓、房性或室性心动过速及室内传导延迟，但不仅限于这些情况。

3

心力衰竭

某些体征和症状如休息或日常活动时气短、体重增加、水肿或活动耐量下降可能表示心力衰竭加重，而且应该记录在案。

4

低血糖和高血糖

连续记录运动前或运动后低血糖或高血糖（1型或2型糖尿病或胰岛素抵抗患者）以及是否有症状。

5

晕厥和几乎晕厥的事件

记录应该包括事件的发生、持续时间、严重性以及血压和心律情况。

6

低血压和高血压

连续记录运动前或运动后伴随体征和症状的低血压、持续的静息高血压或运动时血压过度增高。

7

运动耐量下降

疲劳感或在相似的运动负荷前提下RPE增加、不能耐受常规的活动量以及运动引发的血流动力学异常应该记录在案。

8

抑郁

持久抑郁或是情感状态发生变化时应被进一步评价，以确定治疗的必要性，并排除自杀的风险。根据患者情况，立即介绍给患者的初诊医生，并有可能求治于心理专家。

9

间歇跛行

注意跛行的开始、持续时间和严重程度以及症状发生时的运动负荷。

这些情况发生时，对每种情况都应进行随访，包括记录任何干预措施或医学治疗的变化情况。应该提醒患者这些临床表现的体征和症状。在评价临床或急诊问题时，或出于总体评价的目的，心脏康复工作人员应该描述并记录患者临床状态的测量情况，也可采取适当的干预措施。

患者临床状态的适当评价应该包括以下几方面：

?自诉病史并描述症状(程度和类型)、诱因和方式的改变;

?心率;

?血压;

?心电图监测(有诊断价值，一个导联以上);

?如果诊断性心电图监测不存在，需做12导联心电图;

?近期运动试验或药物负荷试验结果;

?心肺听诊;

?脉搏或周围灌注情况的评价;

?检测血氧饱和度;

?认知水平的评价;

?血糖水平。

基于这些评价，如果可能应包括如下干预措施：

?不要开始运动或终止运动;

?协助患者采取舒服的坐位或卧位;

?安慰患者情绪;

?监测血压和心率/心律;

?吸氧;

?舌下含服硝酸甘油;

?根据规定的策略口服或静脉补糖;

?建立静脉通道进行静脉滴注;

?给以BLS;

?给以ACLS;

?转运到心脏导管室、重症监护病房、急诊；在独立中心，医院或立即给以急诊抢救;

?通知方案的医学负责人或转诊医生;

?通知患者家属。

本期编辑：Julia

本文转自：心脏预防与康复

文章来源：美国心脏康复和二级预防项目指南

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