心电图病例分析53房性早搏伴室内差异性传

[导读]室内差异性传导多属于一种生理现象，无需特殊治疗。如果是继发于其他原发疾病，则需要治疗原发疾病；室内差异性传导如果发生在心房颤动、心房扑动、阵发性心动过速等时，则提示多伴有器质性心脏病，需要针对原发疾病处理。

实例解析

一、图例资料

患者男性，80岁，以反复胸闷心悸四年，再发一月前来就诊。BP:/mmHg临床诊断：冠心病

心电图诊断：窦性搏动；房性早搏伴室内差异性传导呈二联律；完全性右束支阻滞；左心室肥大；PR间期延长；ST段改变

三、知识点

图例中蓝色标注部分为房性早搏伴室内差异性传，其QRS波群呈rsR’型，其前有P’波，故考虑房性早搏伴室内差异性传导；

提前出现的室上性早搏出现赿早，则容易发生室内差异性传导，如果过早出现，会发生室上性激动下传受阻，导致室上性早搏末下传；室上性早搏伴室内差异性传导常与室性早搏相鉴别，室上性早搏伴室内差异性传导可在宽大畸形的QRS波群前发现与其相关的P’波，并且QRS波群起始部分多与窦性相同，V1导联QRS波群形态多呈rsR’型三相波，少部分表现为LBBB型；如果QRS波群形态在胸导联呈正向或负向同向性，则考虑室性异位激动。

1、产生机制

⑴、两侧束支及分支不应期不一致生理情况下，右束支和左前分支的生理不应期较长，当过快的室上性激动传达到心室时，由于室内两侧束支及分支的不应期不一致，导致激动只能沿已脱离不应期的一侧束支下传同侧心室，然后再穿过室间隔激动对侧心室。这样就导致心室内差异性传导的QRS波群图形多以右束支或左前分支多见。

⑵、ashman（阿什曼）现象是指心室内传导时一长一短心室周期之后出现的束支或分支差异性传导图形的心电图现象的总称。是产生心室内差异性传导的最重要的因素。其心电生理的基础是心室周期赿长，其后的不应期也就赿长，则心室差异性传导程度也赿显著，这种现象的发生有赖于一长一短的心室周期。

⑶、蝉联现象快速的室上性激动自一侧束支下传后，又反复穿过室间隔隐匿性传导到对侧束支，造成对侧束支连续功能性的前向传导阻滞，从而导致连续的心室内差异性传导，直到蝉联现象终止或心动过终止，又称束支内逆行隐匿性传导。

2、心电图表现

⑴、长的RR间隔之后提前出现畸形的QRS波群，其QRS波群有易变性，畸形的QRS波群后无代偿间歇，呈一长一短变化（长短周期）。

(2)、多呈三相波型(rsR’、rsr’)，约占70％左右，QRS波群的初始向量与窦性者相同，多呈右束支传导阻滞图形（占80％一85％）。

(3)、除心房扑动、心房颤动及不伴逆行P’波的交界性心律外，畸形的QRS波群之前，多有—个与之相关的P波，心律过快的P波有时不易辨认。

四、临床意义

室内差异性传导多属于一种生理现象，无需特殊治疗。如果是继发于其他原发疾病，则需要治疗原发疾病；室内差异性传导如果发生在心房颤动、心房扑动、阵发性心动过速等时，则提示多伴有器质性心脏病，需要针对原发疾病处理。

参考文献：

1、（美）苏拉维茨，（美）尼兰斯著；郭继鸿，洪江主译,周氏实用心电图学第6版ChousElectrocardiographyinClinicalpractice,北京大学医学出版社,.01

2、陈清启主编.心电图学第2版[M].

3、王肖龙，胡伟国主编.心电图读图进阶教程[M].上海：上海科学技术出版社,.05.

4、程树槃林琦等心律失常的心电图与电生理四川人民出版社

专家简介

陈海兵，医院（四甲镇中心卫生院）心电图室主任，主治医师，常年从事基层心电图工作，一直在向各位老师学习。爱爱医医学论坛超级版主，于6年7月创建爱爱医医学论坛心电图脑电图版，参与主编《彩色简明心电图手册》，参与编著《心电图临床解读》、《心电图高手速成手册》。

本文经陈海兵老师授权！来源：爱爱医作者：陈海兵责任编辑：点滴管

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