胡大一专栏从治疗良性早搏想到的
“胡大一教授，您好！我是您的患者XXX。去年阴医院查出频发室性早搏，24小时个，在湖北老家做了消融，失败。8月底去北京找您看。您让我不要吃药，心情放松就好。您的话给了我很大鼓舞，让我信心满满，期待康复。前两天，我做了复查，心脏依然没有器质性病变。早搏从已减少到。现在的问题是我怀孕了，并已到预产期。明天准备做剖宫产。内心很忐忑，想问问您，我手术风险大吗？”
我回复道：“风险不大，放心，好好睡一觉。”
“嗯，我相信您。谢谢您百忙之中给我回短信。明天生了给您报喜哈！”
过了两天，患者发来了短信：“谢谢胡教授关心！昨天下午6点手术，非常顺利，生了个女孩。整个手术过程早搏还是有，但并没有增多。做的是半麻，除有少许痛感，心脏还好。非常感谢您！”
“可喜可贺，早搏有时多点，有时少点，不必多虑，无关大局。”
以上是3年前一位患者和我的手机通信信息。这几条短信，引发了我对医学诊疗现状的一些思考。
在临床上，我们看某种“疾病”的患者是否需要药物或非药物治疗，主要取决于：一、患者是否存在与疾病有明确因果关系的临床症状。二、疾病有无影响患者预后的风险，尤其是远期风险。具备二者之一或二者兼有时，治疗显然需要。而如两者皆无，则无需大动干戈。
我从全科、大内科最终走进心内科领域时，最开始涉及的是心律失常和心电生理。那时谈不上什么“循证医学”和指南，科室里有本诊疗常规，明确指出室性早搏是要治疗的，否则可能有猝死的危险。而治疗的药物仅有奎尼丁、普罗卡因胺。尽管医生全身心扑在临床上，仍不能避免偶然发生因QT延长导致的尖端扭转型室性心动过速，甚至个别因药致命的严重后果。后来有了美西律（当年叫慢心律）、普罗帕酮（当时叫心律平），急性心肌梗死早期预防性用药利多卡因写进了当时的医疗常规，全国风行。
直到上世纪80年代中期，我在美国做访问学者期间参加了美国的学术会议，才听到CAST（CardiacArrhythmiaSuppressionTrial）——心律失常抑制试验。CAST研究结果揭示，在心肌梗死后有左室射血分数下降的患者，使用Ic类药物氟卡尼和英卡尼可显著减少室性早搏，却会明显增加患者的死亡率和心脏猝死风险。一石激起千层浪，美国媒体争相报道。畅销书《致命药物》的问世，也从根本上颠覆了医学界和药学界对抗心律失常药物的认识和治疗室性早搏的策略。自CAST开始，新抗心律失常药物研发进入低谷。
在我国，尽管越来越多的专家在不断呼吁不要过度使用尤其不要滥用抗心律失常药物治疗室性早搏，包括无器质性心脏病证据的“良性早搏”，但这一现象在我国的医疗实践中仍未从根本上解决。更有甚者，近年又出现了有创伤的射频消融技术的不恰当或过度使用甚至滥用现象。
文章开头的故事，也说明普及双心服务的必要。案例中的患者是位职业女性，因工作压力过大而导致出现焦虑症状，表现为胸闷、胸痛和出汗。我仔细问诊，其症状与之前医生诊断的早搏毫无因果关系，主要是心病所致，于是给患者耐心讲明病情。患者因此信心满满，未再服药，一直自觉很好。
这位患者的经历说明，她不仅仅需要来北京见一面专家，还需要“售后服务”——需要在她怀孕尤其即将接受剖宫产时找到帮她决策的医疗服务。因目前这种模式在我国还未建立，我只能把自己的手机号给患者，让他们在需要咨询时能用短信联系到我，否则，我就没有把握通过“一面之交”能看好治好患者的病。
胡大一赞赏
人赞赏
转载请注明：http://www.czhty88.com/jibzd/4058.html
