综述胎儿先天性心脏病的远程诊断现状
作者：王晓泳，周成斌
单位：广东省心血管病研究所广东省华南结构性心脏病重点实验室
提要先天性心脏病（先心病）是我国最常见的出生畸形之一。由于该疾病的复杂性，各地区产前筛查的技术不一，所以如何在国内普及先心病的产前诊断还存在诸多困难。本文结合相关文献和有限的临床经验，介绍如何建立远程诊断系统来诊断胎儿先心病，探讨胎儿先心病远程诊断的可能性。
先天性心脏病（先心病）是最常见的出生缺陷之一[1-4]。发达国家大多数患有先心病的胎儿可以产前诊断，并有相应的产前咨询和宫内干预策略，而我国各地先心病产前筛查技术发展极不平衡，产前咨询不规范，宫内干预极少。针对我国幅员辽阔、人口分布不均、经济发展不平衡和卫生资源分配不均的特点，远程医疗是提升我国胎儿先心病产前诊断水平的重要手段之一，通过远程交互设备和技术提供远距离的诊断、治疗和咨询，有利于克服地域障碍为边远地区提供更优质、更先进的医疗服务和最大限度地利用现有的医疗资源。本文现对先心病胎儿的远程诊断现状做一介绍。
1胎儿先心病的远程诊断现状与优点
随着通讯技术的发展，胎儿医学远程诊断已成为现实，可以缩短前往医疗机构的路途时间，减少请假时间，缓解孕妇焦虑和满足孕妇休息的需求等[5]。该方法医院来说，可以在胎儿先心病专家的指导下更好地排除或诊断胎儿先心病[6]。Kumar等[7]曾报道，产前诊断可以改善胎儿出生后的术前状态。也有人报道，术前诊断大动脉转位降低了患儿术后病死率[8]。此外，转运孕妇比转运患病新生儿更经济、有效和安全[9]，并且有助于减少新生儿紧急运输的数量[2]。对于基层产科医生来说，可在远程诊断系统指导下，提高他们的胎儿超声心动图技能[10]。
在远程诊断时，患儿的一般情况、主诉、症状、体征、体格检查、超声图像、诊断、治疗和随访等相关信息将被上传至中心数据库，有助于胎儿先心病典型病例和疑难病例的总结和交流[11-12]。并且，借助网络的记忆储存功能，先心病典型病例可通过反复播放而加强基层医务人员的认识，还可以在讨论区进行探讨。该过程有助于指导最佳的妊娠结果、护理、治疗、随访等[5]。目前国内远程胎儿先心病的产前诊断和咨询已经开始（见图1）。胎儿先心病远程诊断的相关临床研究显示，远程诊断提高了胎儿先心病的诊出率，降低出生缺陷率，提高了人口素质，为优生优育做出贡献（见表1）。
2远程诊断模式
胎儿心脏远程监控系统必须满足以下要求：（1）简单易行与无创；（2）长期和可重复性测量；（3）提示心脏的相关参数；（4）孕妇的依从性；（5）成本效益；（6）收集的数据储存在中央数据库[17]。图2展示了该监控系统诊断胎儿先心病的模式图。首先，医院和心脏中心之间建立一个互联网为基础的可疑先心病胎儿电子数据库[3]，医院将产前筛查中可疑先天性心脏病胎儿的相关数据录入此电子数据库中。可疑先心病胎儿电子数据库包括产前诊断、产前护理、分娩信息、随访资料和多媒体资料（由静止图像和视频组成）等[3]。在家的孕妇也可通过无线网络（Wifi）或4G网络上传相关数据和查询相关的信息。网站和手机应用（APP）都可成为途径之一。医院的医生需要的设备有耳机、麦克风、网络摄像头、视频捕捉设备、超声心动图仪和显示屏等。记录的信息通过移动网和因特网传输到心脏中心，被详细分析以获得最清晰的胎儿心脏诊断结果[17]。其结果通过两种方式传输：图像储存后进行传输和实时图像传输。远程咨询中，胎儿先心病专家实时向产科医生和家长对胎儿病情、围产期管理、治疗措施和预后进行解释（见图2）。另外，远程系统还可设置报警装置，如果检测到异常数据，评估中心还可以通过无线网络或4G网络将这些危急数据传送到临床医生的手机中[17]。
日本胎心监护（cardiotocography，CTG）远程医疗系统报道表明，家庭式CTG远程医疗医院的传统CTG[2]。研究显示，远程医疗服务在年度工作量低于例的情况下不会节省成本[18]，故应鼓励更多医疗专业人员参与和更大规模普及该系统来实现成本效益。住院费用评估表明，患者使用远程医疗系统进行产前监测是非常有益的。
随着科学和信息技术中心（scienceandtechnologyinformation,centre,STIC）技术的推广应用，基于STIC的远程医疗对心脏容积数据集的质量要求更高[19]。需要高分辨率模式（网络速度kbps，最大帧速率30）才能保证实时图像的流畅和清晰[2]。目前互联网技术的传播、上行速率和下行速率的增快、带宽增加、云端存储空间增大以及使用专属服务器等可以减少新技术推广应用的局限性[20]。但国内实际技术条件还有待提高。
3远程诊断技术
目前胎儿先心病的监测技术有胎心监护、心音描记法、胎儿心脏核磁共振、胎儿心脏超声心动图等，具备诊断优势的技术主要是胎儿心脏超声心动图。胎儿先心病的各种远程诊断技术的优缺点对比，详见表2。
4存在的问题
我国目前利用远程系统诊断胎儿先心病的应用不普及，其可能的原因如下：（1）缺乏先心病防治网络化管理及胎儿先心病筛查技术规范化；（2）缺乏全国性的专业胎儿超声心动图培训[26]；（3）如何保障远程系统的安全性、保密性、可靠性？以及远程诊断系统费用高；（4）远程系统相关的法律、法规的建立[6]，如医生责任的确定，远程医生资格的认证，患者信息及隐私权的保护，收费标准的制定等；（5）目前只是某些城市，如北京、医院开展远程胎儿先心病超声诊断和咨询，缺乏全医院的参与和数据，且数据不能与国际系统接轨[13-15]；（6）缺乏专门的网络数据直报系统；（7）在我国边远和贫困地区，超声心动图仪和电脑等基础设备依然缺乏。
胎儿先心病的远程诊断推广与普及仍是一个巨大的挑战。远程医疗的使用为寻求医学第二意见的孕妇和家属开辟了新的视角[18]。多学科的团队合作可以为几乎没有儿科心脏病专家的农村地区孕妇提供更高层次的医疗保健服务，远程诊断系统还可避免不必要的孕妇交通费用，提供及时的医疗干预，大大降低新生儿病死率和医疗费用[27]。
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