罕见的心脏继发瘤,10年里多次复发却都死

心脏上长肿瘤是比较少见的情况，因此有很多人误认为心脏不长肿瘤。但其实心脏并不是不会发生肿瘤，只是比较少见：原发性心脏肿瘤的发病率约为0.-0.％[1]，而继发性心脏肿瘤的发病率约为原发性肿瘤的-0倍[2]。

首先，肿瘤通常好发于上皮组织及叶间组织。由于心脏生理结构的特殊性，心脏没有上皮组织，所以从生理条件上就避免了一部分肿瘤的发生。其次，心脏不像消化道、呼吸道、皮肤等器官组织，具有直接接触致癌物质的机会，这也从一定程度上减少了心脏肿瘤的发生。另外，心脏的主要功能就是血液循环，肿瘤发生转移时，肿瘤细胞不易在心脏中停留，因而减少了血行转移的机会。心脏部位的继发肿瘤多来自肺或纵隔部位肿瘤的直接转移。

但2月28日，NEJM上发表了一例罕见的心脏转移瘤病例，其作者是来自美国M.D.AndersenCancerCenter的HousseinSafa和IsabellaC.GlitzaOliva医生[3]。

病例

患者为61岁老年女性，平时没有什么特别的症状，而在体检时，通过18F-FDG-PET（简称PET）检查发现，她的心脏上出现了2个肿块。

患者10年前在左脚大脚趾甲床活检中发现了黑色素瘤，并行外科手术切除；7年后发生了局部复发，行脚趾截肢术治疗，并应用伊匹单抗（ipilimumab，IPI）进行辅助治疗。

最近的PET检查显示，左心室（图1，黄色箭头标注）及靠近室间隔（图1，白色箭头标注）的部位出现FDG高信号。未发现其他特殊影像。

图1.心脏PET影像结果（来源：NEnglJMed;:）

随即转诊到肿瘤专科门诊，进行经胸超声心动及CT检查，检查结果同时证实了这两处壁内病变的存在。经导管心脏活检证实了这两处病变是黑色素瘤心肌转移，黑色素细胞中肿瘤细胞及SOX10阳性表达（图2）。

图2.心肌活检病理结果（来源：NEnglJMed;:）

本文作者提到“来源于黑色素瘤的心脏转移瘤是很罕见的，并且在没有侵犯其他部位的情况下直接侵犯心脏的肿瘤转移则更为罕见。”

虽然心脏转移瘤最常见的是肺癌、乳腺癌及纵隔肿瘤等的直接侵袭，但是肺癌、乳腺癌及纵隔肿瘤等发生肿瘤转移时，最常见的却不是心脏转移。而恶性肿瘤中心脏转移率最高的，恰恰是黑色素瘤。

有关黑色素瘤心脏转移的尸检研究报告提示：黑色素瘤患者心脏转移率通常高于50%[4]。

黑色素瘤主要由色素斑痣恶变而来，其恶性程度高、转移率高、死亡率高。通常情况下，大多数早期黑色素瘤通过局部手术治疗即可达到治愈目的。但由于人们对黑色素瘤普遍认识不够，因此在就诊时，往往已经到了疾病的中晚期或已发生转移。黑色素瘤常见的转移途径为淋巴及血行转移，通常累及肝、脑、骨及粘膜等部位，首发的单纯心脏转移是比较少见的。

在过去的几十年里，黑色素瘤的治疗主要采取化疗，但治疗效果并不理想。以达卡巴嗪（dacarbazine，DITC）为例，在黑色素瘤治疗过程中，有效率仅为10-20%，且无法提高总生存时间[5]。虽然目前黑色素瘤的发病率并不高，但是每年都会有所增长。面对黑色素瘤我们真的束手无策了吗？

近年来，随着靶向药物及免疫治疗的发展，适用于黑色素瘤的药物也在不断发展。例如本案例患者在术后应用的IPI。年LancetOncology上发表了一项研究，旨在评估IPI作为辅助治疗对术后高复发风险黑色素瘤患者的影响。该研究3期临床试验结果显示，伊匹单抗组的中位无复发生存时长为26.1个月（95%CI19.3-39.3），而安慰剂组为17.1个月（95%CI13.4-21.6）（风险比,0.75;95%CI0.64-0.90,P=0.）。伊匹单抗组3年无复发生存率为46.5%（95%CI41.5-51.3），安慰剂组为34.8％（30.1-39.5）。与安慰剂相比，IPI能够显著提高3期高复发风险黑色素瘤患者的无复发生存率[6]。

但IPI单药治疗的效果仍然十分有限，本文中的患者也在术后3年发生了复发转移。幸运的是，随着肿瘤药物研究的快速发展，迅速崛起的更多免疫治疗药物（如PD-1抑制剂等）给黑色素瘤的治疗带来了好消息。

2年NCCN指南推荐：对于晚期黑色素瘤患者一线治疗方案为免疫治疗、分子靶向治疗。免疫治疗可选方案为：PD-1抗体单用或PD-1抗体联合伊匹单抗治疗。分子靶向治疗可选方案为：BRAF抑制剂联合MEK抑制剂治疗。

本文中的老年患者在黑色素瘤发生复发转移后开始接受帕博利珠单抗治疗，之后的随访影像结果显示：心脏转移完全消失，并且没有发现其他新发灶。在之后的15个月随访中，患者一直应用帕博利珠单抗治疗，且没有发生复发转移。

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