心脏肿瘤的超声诊断与评估手把手教你学心

超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位，临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。有鉴于此，中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程，其中视频讲座每隔一周在APP内直播，文字版内容则由今日循环在每周一定期发布，欢迎您订阅、分享！

心房肿瘤中最常见的是黏液瘤，其他少见的肿瘤有脂肪瘤、畸胎瘤、血管瘤、肉瘤及转移到心房的肿瘤等。心室肿瘤中最常见的是横纹肌瘤，其次为纤维瘤、肉瘤，其他少见的肿瘤有脂肪瘤、错构瘤、血管瘤等。

一.M型超声心动图

左房黏液瘤的M型超声心动图有较为特征性的改变：心底波群可见左房团块状回声，收缩期出现或变大，舒张期消失或变小（图1）。黏液瘤活动度较大时二尖瓣前后叶之间可见团块状回声，但二尖瓣无增厚表现。舒张期肿瘤移至二尖瓣口，影响左房排空，出现二尖瓣EF斜率减慢。

M型超声不能单独作为心脏肿瘤的诊断方法，但M型超声具有较高的时间及空间分辨率，可用来观察肿瘤与心腔组织的分界，以初步判断肿瘤性质（图2）。

图1左心房黏液瘤的二尖瓣波群，可见二尖瓣前瓣EF斜率减慢

图2M型超声显示左室肿瘤与室间隔下份分界不清

二.二维超声心动图

（一）心房肿瘤

1.形态大小

黏液瘤为心房内团块状回声，瘤体形态呈类圆形或椭圆形，表面光滑，有的呈分叶状或不规则状，小的小于1cm，大者可达10cm以上，一般为5-6cm（图3）。脂肪瘤大小不等，表面光滑，基底较宽，与心脏壁贴合紧密（图4）。

图3左心房黏液瘤多为分叶状团块回声，瘤体有蒂，活动度大

图4房间隔左心房侧脂肪瘤，瘤体基底较宽，与房间隔贴合紧密

2.部位

心房黏液瘤常借助瘤蒂附着于房间隔的卵圆窝边缘，亦可附着于心房游离壁、房室环或房室瓣的心房面。黏液瘤多发生于左心房，但亦可见于右心房及心室（图5）。右心房原发性肿瘤多附着于房室交界处的右心房面，继发性肿瘤可通过下腔静脉转移入右心房，肿瘤多附着于下腔静脉口附近或自下腔静脉延伸入右心房（图6）。乳头状纤维弹性组织瘤多位于心脏瓣膜上，二尖瓣发病率仅次于主动脉瓣。

图5剑突下双房切面见左心房黏液瘤附着于房间隔卵圆窝处

图6右心房转移瘤多位于下腔静脉（IVC）开口处

3.活动度

瘤体较大、瘤蒂较长的活动度大，反之活动度小。舒张期心房肿瘤可下移到房室瓣口，甚至穿过房室瓣口到达心室，造成房室瓣口阻塞；收缩期则返回心房（图7）。通常，心房黏液瘤活动度较大，而脂肪瘤由于基底宽，极少有活动度。

图7左心房黏液瘤随心动周期往返于左房与二尖瓣口之间

（4）继发改变

当心房肿瘤阻塞房室瓣口，影响房室瓣的排空时，心房扩大（图8）。右心房肿瘤可出现腔静脉阻塞等表现。

图8左房黏液瘤于舒张期阻塞二尖瓣口致左心房扩大

（二）心室肿瘤

心室肿瘤可以为壁内型，也可为腔内型，以壁内型居多。肿瘤多包埋于心肌中，以横纹肌瘤、纤维瘤比较常见，其中前者常伴有结节性硬化症，肿瘤为自限性，可随时间延长而自行消失。壁内肿瘤主要超声表现为心肌内有异常回声，无活动度。良性肿瘤可有包膜，与正常心肌分界清晰，纹理排列规律，肿瘤使心内膜向心腔内呈弧形突出。恶性肿瘤与心肌组织分界不清，瘤体回声杂乱，周围可有出血、坏死等异常回声（图9~图10）。

腔内型肿瘤则于心室腔内探及肿瘤回声，大小不等，可多发或单发，包膜完整，瘤蒂较宽，可随心室收缩、舒张而活动。

纵膈恶性肿瘤亦可侵及心脏，除肿瘤回声外，多伴有心包及胸腔积液。

超声心动图对心脏肿瘤的诊断缺乏特异性。为明确肿瘤性质，磁共振等影像学检查可作为进一步检查及验证手段（图11）。

图9心脏横纹肌瘤的超声表现：瘤体回声较心肌为强，边界清晰

图10二维超声显示右心室游离壁占位（MASS），肿物浸润心肌

图11右心室恶性肉瘤的超声表现：瘤体回声杂乱无章，边界模糊，心肌浸润明显

三.多普勒超声

较小心房肿瘤对心内血流基本没有影响，瘤体较大时常引起不同程度房室瓣梗阻，表现为舒张期房室瓣口血流绕过瘤体进入心室，瘤体周边血流束变窄，加速，呈明亮红色血流或五彩镶嵌血流信号（图12）。右心房肿瘤引起腔静脉阻塞时，腔静脉口处血流束变窄、加速。当伴有房室瓣关闭不全时，可观察到收缩期房室瓣口反流信号（图13）。房室瓣梗阻时频谱多普勒则可记录到瓣口舒张期高速湍流频谱，有助于分析房室瓣口梗阻的程度。若对心脏肿瘤的患者进行超声造影，血供丰富的恶性肿瘤，如肉瘤、血管肉瘤等明显强化，部分黏液瘤患者也可以出现强化。脂肪瘤及乳头状纤维弹性组织瘤造影后无强化现象。

图12左房黏液瘤，舒张期二尖瓣口血流绕过瘤体进入左心室（图A）；频谱多普勒示二尖瓣前向血流明显加速（图B）

图13左房黏液瘤，收缩期二尖瓣少量反流（图A）；右房转移瘤堵塞下腔静脉口，频谱多普勒超声示梗阻处血流明显加速（图B）

位于室壁中下份的肿瘤和较小的心室肿瘤一般不引起明显的血流动力学改变。当瘤体较大或肿瘤发生于流入道或流出道时，可引起相应部位的梗阻，彩色多普勒显示梗阻部位血流变窄、加速，呈明亮红色或蓝色血流或五彩镶嵌血流信号（图14）。频谱多普勒有助于评估梗阻的程度。肿瘤较大或多发者可影响心脏功能。

图14右心室肿瘤致三尖瓣梗阻，前向血流加速

四.经食管超声心动图（TEE）

TEE探查时左心房位于近场，左心房内的病变显示尤为清晰，但TEE操作对患者有一定的刺激，并有可能促使肿瘤或附着于其表面的血栓脱落，造成不良后果。一般在经胸超声不能明确诊断时，才考虑TEE检查，检查时应动作轻缓，尽量缩短检查时间。主要通过四腔心、大动脉短轴、双房、左心两腔、左心长轴及上腔静脉长轴等多个断面，观察肿瘤的形态、大小、数目、附着部位、活动度，与周围结构的关系以及对血流动力学的影响（图15~图20）。

图15食管中段四腔心切面左房内见巨大黏液瘤附着于房间隔中份

图16食管中段双房心切面显示右房内黏液瘤（Mass）附着于卵圆窝（FO）部位

图17图A、B示右心房内囊袋状肿瘤，瘤体内可见团块状回声（箭头）；C图为肿瘤切除后的大体标本，瘤体内可见牙齿状质硬物，疑为心房畸胎瘤

图18TEE示左房内血管瘤（图A），多普勒超声示瘤体内血流信号丰富（图B）

图19TEE示纵膈肿瘤侵入左房内（白色***）及房间隔处（黄色***）

图20同一患者，TEE见纵膈肿瘤侵入右心房致上腔静脉口狭窄，局部血流变窄、加速

五.实时三维超声心动图

RT3DE能从不同的角度动态观察心脏肿瘤瘤蒂的位置、肿瘤形态、大小、数目、活动范围，以及肿瘤与周围结构的空间关系，较二维超声提供更多的空间信息（图21~图24）。

图21实时三维超声示右心房内转移癌（箭头）紧邻上腔静脉口，心包腔内大量积液（PE）

图22经食管实时三维超声示左心房内黏液瘤附着于房间隔中份（箭头）

图23经食管实时三维超声示左心房内血管瘤（Mass），瘤体呈蜂窝状改变

图24室间隔纤维瘤的RT3DE表现，肿瘤回声与心肌组织相似

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