心血管笔记病因诊断，从细致体检做起
今天我值班，大约15：40，从急诊科转来一位46岁的男性患者。患者以“突发胸闷气急2小时”入院，2小时前患者无明显诱因出现胸闷气急，无胸痛及放射痛，无咳嗽、咳痰，无咯血及发热，无头痛及晕厥，由其家人急送到我院急诊科。血气分析提示PammHg，给予查D-二聚体、电解质均正常，心电图提示心肌缺血。查体：血压/70mmHg，神志清，精神差，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率96次／分，律齐，心音减低，未及病理性杂音。腹部平坦柔软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。患者既往有吸烟史20年，20支／天，2年前曾患“急性前壁心肌梗死”，行PCI术（于左前降支置入1枚支架）后好转，在心内科门诊1定期随访。急诊科接诊医生考虑左心功能不全导致胸闷气急，遂给予利尿、扩冠等治疗后，症状无明显缓解，仍诉胸闷，后经我科医生会诊后转人心内科。
追问病史，患者既往无“支气管哮喘”病史，且查体时未及肺部哮鸣音，故不支持。患者突发呼吸困难，应警惕“肺栓塞”的可能，查D-二聚体正常，且患者无深静脉血栓形成的危险因素，病程中无胸痛、咯血等症状，故暂不考虑“肺栓塞”。患者是中年男性，既往有“冠心病”病史，此次以胸闷气急为首发症状入院，应该考虑心肌梗死后导致左心功能不全，进一步导致患者出现上述症状，这样的解释似乎合理。于是，我接诊患者时便按照“急性左侧心力衰竭”处理，同时，给予面罩吸氧，心电监护。10分钟后患者再次诉胸闷气急，复查血气分析示Pa0：44mrnHg，立即请麻醉科进行气管插管呼吸机辅助通气，患者呼吸困难症状逐渐缓解，麻醉科医师说：“在插管时发现患者气道狭窄，颈部有肿块。”我立即再次查患者颈部，的确触及颈部包块，与周围组织有粘连，活动度差。同时向上级医师汇报病情，请外科医师会诊，经外科取颈部包块病理标本送检，结果提示“甲状腺癌”。原来是甲状腺癌侵犯气管黏膜，突入管腔，从而引起患者呼吸困难，后经外科手术治疗后好转出院。
(1)这是一个值得吸取教训的病例。在接诊处理患者期间，我仅仅将胸闷气急的病因锁定在器质性心脏疾病上，使得在诊断上“左心功能不全”先人为主，错误的诊断导致了错误的治疗。
(2)病因诊断不清，没有进行仔细的查体。患者人院时病情较危重，可以暂时采取重点查体，但在采取及时的抢救措施后，便忽视了全面细致的全身体格检查，也就忽略了颈部包块这一重要体征，麻醉医师的提醒才让我发现诊断的线索。另外，在诊疗过程中，常规的利尿、扩张冠状动脉等治疗效果欠佳后，却没有反思自己先前的诊第断是否正确。所以在以后的临床工作中要注意总结，时刻警醒自己。
(3)专科思维局限，思路狭窄，导致分析不够全面。通过本病例，我意识到专科医，生的思路相对局限，在接诊患者时常常只想到本专业的疾病，我们应该养成先排除其入他系统疾病，再考虑本专业疾病的思维习惯。遇到呼吸困难的患者，不一定都是心肺馨疾病，也要想到炎症、肿瘤等的可能，在考虑常见病的同时，也要重视少见病。应该培一养细致查体的好习惯，这样鉴别诊断才有依据。
确立病因诊断，才能有的放矢，从而采取有效的治疗措施，体格檢查是每位临床医师的基本功，每一次查体应更细致。
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