叫停死亡药物护佑亿万生命
文：胡大一
有频发室性早搏的心电图
我年从北京医学院医疗系毕业后，在茶淀五七干校劳动锻炼，医院内科（当时没有心内科）做临床工作。当时在门诊或病房见到房性或室性早搏的患者，尤其室性早搏的患者是一定要治的。当时认为，如不积极治疗室性早搏，室性早搏可能恶化成室性心动过速，甚至心室颤动。尽管那时可供用于治疗早搏的是毒副作用极大，尤其可能引发QT间期延长和尖端扭转型室性心动过速的奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺，临床上仍使用它们治疗今日看来这些极为良性的心律失常。
后来发现局麻药物利多卡因有治疗室性心律失常（包括室性早搏）的效果，随后又有了美西律（起初称慢心律），再后来又有了普罗帕酮、莫雷西嗪（或乙吗噻嗪）...欧美国家批准了氟卡尼和英卡尼。临床上有了越来越多的治疗室性早搏的药物，治疗早搏的热情也空前高涨。近年又有了射频消融手术治疗室性早搏的技术与“热情”。
20世纪80年代之前的一些回顾性临床研究也提示，患有心肌梗死的患者，梗死恢复后，持续存在室性早搏与非持续性室性心动过速的患者远期预后比没有这些心律失常的患者差。20世纪70年代末80年代，医院医院一样，治疗急性心肌梗死时，即使患者没有室性早搏，也要预防性静脉滴注利多卡因；如有了室性早搏，尤其有连续发生3个或更多室性早搏（西医定义为室性心动过速）时更要积极用药物治疗。
一石激起千层浪---死亡药物
20世纪80年代中期，我在美国纽约和芝加哥做访问学者。当时在美国进行并完成了一项十分重要的临床研究---CAST（CardiacArrhythmiaSuppresionTrial，心律失常抑制试验）。
研究入组的是心肌梗死救治稳定后，心肌梗死面积相对较大，左心收缩功能降低，经动态心电图（Holter）监测证实有频发的室性早搏或非持续性室性心动过速的患者，被随机双盲（研究者与患者均处于不知晓治疗真实情况的盲态），分别接受氟尼卡/英尼卡（真药）和外观气味等看起来与真药毫无区别的安慰剂。
研究设计持续3年，但进行至18个月时，被迫终止了。因为研究中期的安全性评估发现两组总死亡率和心律失常所致死亡，包括心脏猝死都有显著的不同。
在研究揭盲（揭示哪组患者用了真药，哪些患者用的安慰剂）之前，研究者普遍猜测出事多的是安慰剂组。但揭盲后的结果震动和颠覆了人们的传统认识：用真药治疗的患者，虽然室性早搏与非持续性心动过速大幅减少，但总死亡率是安慰剂组的2.5倍，心律失常所致死亡是后者的3倍。
减少了早搏，增加了死亡!宁肯保留早搏，不能丢失生命！
针对医学界治疗早搏的数十年历史，美国一位作者写出了畅销书--《死亡的药物》，生动描述了这段探索的历史和揭示了药企与医学界的商业利益链。我读了这本书的英文版，感觉是触目惊心！
多源性室性早搏
如何正确看待早搏，过好早搏人生。
与其以之为敌，不如学会与之为伴。
一种临床表现要不要治疗（药物或手术），取决于（1）有没有明显影响生活质量的不舒服---医学上称“症状”，和/或（2）有没有直接的或潜在的风险。二者有一，或二者均有，需要治疗干预。二者都没有，最好的治疗是不治疗----无为而治！
俗话说，“牙疼不是病，疼起来真要命”，当然牙疼并非不是病，但这强调解除症状之疼很重要。再比如，眼里容不得沙子。鱼刺卡喉之痛苦，也需要很快处理。
糖尿病被称为“甜蜜杀手”，血脂异常大多无明显症状，很多高血压患者也是体检意外发现的。但它们是未来增加心肌梗死与卒中的危险因素，即使无症状，也要控制与干预。
房性和室性早搏（包括短阵室性心动过速）即非独立的器质性心脏病，也无独立的风险，它们需不需要治疗，主要取决于症状，即对症治疗。
在我52年学医从医过程中，诊治了大量房性和室性早搏的患者。我早年的专业兴趣正是心律失常，我也曾按传统积极治疗过多年的室性和房性早搏。但后来我发现了两个让我反思的现象。我常年随访了多例13岁前的儿童的频发室性早搏（24小时动态心电图检测早搏数1万-3万不等），超声心动图一直正常，心电图没有心电相关疾病的症状，很多孩子被扣上病毒性心肌炎或心肌炎后遗症。这些有频发早搏的孩子们无一有主诉不适症状的，而带孩子看病的父母、爷爷奶奶、姥姥姥爷，都十分焦虑，症状很重。
而我接诊的有室性早搏的成年人，有症状的很多，而且症状泛化。我在美国当访问学者两年中，有空闲时就去心电图室看动态心电图记录，对照患者同时写的日记，有频发早搏时往往日记上无症状；日记上有症状时段，心电图记录都没有早搏。
有些患者是因体检或因其他疾病就诊时，意外发现了室性早搏。发现室性早搏前毫无症状，发现室性早搏，再到网上查一查信息，到医院找“专家”看一看病，症状出现了，而且越来越重。很多患者的症状是忧早搏，虑病的焦虑躯体表现。
认真思考这些临床所见，我年终于悟出了“双心医学”的道理。孩子天真，不懂忧愁，说话直白，个个明确说，没有不舒服，家长老师总让看病打针吃药，不让上体育课。越跑，越没早搏。成人更惶恐，容易刨根问底，网上找信息，听专家谈医说病，获得的都是吓人的坏消息。至今还在广泛流传的“室性早搏，尤其室性心动过速（尽管仅连发三个室性早搏）比房性早搏危险。什么危险？猝死的危险，说死就死，睡一觉，人就可能没了...好人，被吓着了，有时还吓得不轻。
于是又出了毫无证据的24小时室性早搏超过多少，就一定要做射频消融手术。这是过度医疗的一大风口。
如何学会与早搏为伴？
没有器质性心脏病的患者，最好的治疗是不吃药，不射频，无为而治。
有器质性心脏病的室性早搏，要治病，不治早搏。治早搏越积极，出事的越多。有心肌梗死的治心肌梗死，有心肌病心力衰竭的治心肌病和心力衰竭。也要注意引发早搏的低血钾/低血镁，和引发加重早搏的药物，包括抗心律失常药物的“致”或“促”心律失常作用。
没有器质性心脏病的室性早搏，尤其青少年，千万不要用副作用明显的胺碘酮！我最近还见到这么用药的病例！
怀孕了发现室性早搏怎么办？
有室性早搏能不能怀孕或要二胎？这是在临床上常见的一件事，对一个家庭几代人十分重要，必须面对。
我在医院工作23年，当时分工主要研究心律失常，经常去产科会诊，回答这些与妊娠相关的心律失常问题。此后，也不断在积累随访的病例。
如果没有器质性心脏病，仅有室性早搏，准备怀孕前需先射频消融吗？
没有必要！
怀孕后发现了室性早搏，未发现有器质性心脏病，需要药物或手术治疗吗？
没有必要！
我小学同学的儿媳妇30多岁想要第一个孩子时，发现频发室性早搏，她丈夫与我同学夫妇二人心神不安，得到信息极为混乱，她们到北京找我，我告诉他们放心安心怀孕，最后母子平安。今年要二胎前又问我行不行，我说，‘神州行，我看行’，结果也是母子平安。
上海一位30多岁女性患者，夫妻二人与双方父母都希望能早怀孕生子。但查体发现无任何症状的频发室性早搏。医院做了射频消融术，从手术室回到病房就复发了，而且比术前早搏更多。医生又让吃普罗帕酮，患者与家属问吃药会不会影响怀孕，回答是有可能，是否服用自己慎重考虑。患者在绝望中来北京找我，我明确建议：不吃药，不手术，心脏结构功能正常，安心放心怀孕。最后，在胎儿平安降生时，患者给我发来短信：“母女平安。真的感谢胡医生！”这是我最幸福的时刻。
我坚持常年随访频发室性早搏的儿童和孕妇。正是随访，才给我临床决策担当医生责任的一份自信!
小资料：
室性早搏室性过早搏动QRS波群提早出现，其形态异常，时限大多＞0.12s，T波与QRS波主波方向相反，ST随T波移位，其前无P波。发生束支近端处的室性早搏，其QRS波群可不增宽。室性早搏后大多有完全代偿间歇。基本心律较慢时，室性早搏可插入于两次窦性心搏之间，形成插入型室性早搏。偶见室性早搏逆传至心房的逆行P＇波，常出现于室性早搏的ST段上。
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