不明原因消化道出血临床诊治进展

摘要：不明原因消化道出血(OGIB)的诊断与治疗一直是困扰临床医师的难题。近年来,内镜技术及临床影像学的发展,对OGIB的诊疗带来很大的帮助。本文就各种内镜技术及临床影像学在OGIB的诊断方面研究进展作一概述。

不明原因消化道出血(OGIB)指经常规内镜检查(包括胃镜和肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。OGIB占消化道出血的3%~5%,可以分为不明原因的隐性出血及显性出血,前者表现为反复发作的缺铁性贫血和/或粪隐血试验阳性,后者表现为呕血和/或便血等肉眼可见的出血。在OGIB中,约75%的病变主要位于小肠。由于小肠远离口及肛门、长度较长、肠系膜较短、游离于腹腔内、在腹腔内形成复合肠襻等特殊的解剖结构,OGIB的诊断与治疗一直是困扰临床医师的难题。近年来,胶囊内镜(CE)、气囊辅助内镜、CT小肠造影等的问世及临床应用,对OGIB的诊疗带来很大的帮助,本文就OGIB的诊断进展作一概述。

内镜下诊断

1.1重复胃镜及肠镜检查

研究显示:通过小肠镜检查OGIB,检查结果中有28%~35%的患者病变部位在屈氏韧带以上,首次用结肠镜检查,会有3%~6%的漏诊率。当考虑为OGIB,准备进一步行小肠相关检查时,可先评估患者以前的胃肠镜检查结果,判断检查结果的准确性。常见的漏诊病变有Cameron糜烂、血管畸形、异常新生物(息肉或肿瘤等)等。出现漏诊的常见原因为:

(1)内镜医师的操作及认知水平;

(2)初次胃肠镜检查的时机。一般认为,出血后48h内的内镜检查可以增加出血病灶的发现率;

(3)病灶的大小、部位以及病灶是否存在活动性出血或是否被覆盖。当病变处于“视野盲区”时,如高位胃小弯、胃角切迹下、十二指肠球后壁等部位,容易漏诊;

(4)机体的状态或药物的影响。

在初次检查为阴性的患者中,复查胃镜和结肠镜后可提高阳性发现率,多数专家推荐在小肠检查前行重复胃镜或结肠镜检查。美国胃肠病学会(AGA)指南认为,对于反复隐性消化道出血且没有贫血的患者,复查胃镜和结肠镜已足够,不必再做其他检查;伴有缺铁性贫血,胃镜和结肠镜检查阴性的患者,需要全面评价,包括胶囊内镜(CE)检查以发现小肠出血性病变。

1.2术中内镜(IOE)

理论上,IOE基本可完成全小肠检查并且可予以即时治疗,在20世纪后叶被认为是诊断OGIB的金标准。其完成全小肠检查率为57%~%,对OGIB的诊断率为70%~%,在检查过程中直接予以治疗的概率为40%~%。IOE检查出的OGIB病因主要为血管性病变和溃疡。IOE并发症的发生率为5%~21%,其中手术带来的并发症主要为肠道粘连、穿孔、感染、腹外疝等,恢复期的并发症主要为浆膜腔积液、肠系膜缺血、肠梗阻等。术中内镜治疗后再出血的概率为21.4%。为解决IOE的并发症发生率高、创伤大等问题,临床医师尝试腹腔镜联合术中小肠镜来诊断与治疗OGIB。杨晓飞对此作了报道:腹腔镜可简化小肠镜的操作;在腹腔镜下联合内镜可以同时对肠腔内外进行观察;采用缝线或钛夹定位比内镜下定位操作简单、方便。

1.3CE

CE以其非侵入性、患者易耐受、检查过程中活动不受限、安全性高、基本可以完成全小肠的检查、诊断率较高等一系列优势,自问世10余年来,已逐渐成为小肠疾病的一线检查手段和OGIB诊断的主要方法,对OGIB的诊断有较大的帮助。CE完成全小肠检查率为90.6%,对OGIB的诊断率为59.4%~80%。有研究指出,诊断阳性率及检出率的差异主要与以下因素有关:

(1)检查时机:在出血2周内行CE检查的检出率要明显高于出血2周后行CE检查的检出率,国外也有文献报道,若在发现出血48h内行CE检查,可提高诊断率,但在活动性出血时应禁止行该检查,肠道内的积血会遮挡视野,影响CE对病灶的观察,从而影响诊断的准确性;

(2)出血量:中-重度出血小肠疾病的检出率高于轻度小肠出血的检出率;

(3)缺乏CE图像的判读标准等。此外,大部分CE在工作时间内能够拍摄到回盲瓣或者结肠,即完成全小肠检查,但还有10%~30%CE在这一时间内无法到达回盲瓣,不能对全小肠进行拍摄。如何提高CE的全小肠检查完成率成为该领域的研究热点。重复行CE检查可提高诊断率。CE检出OGIB前三位的病因为血管性病变(以血管畸形最常见)、炎症性病变(以小肠糜烂与溃疡最常见)、肿瘤性病变(以间质瘤最常见),与国内外报道一致。在完成CE检查后,CE检查阳性患者中特异性治疗的有效干预率为94.5%;CE检查阴性的患者,再出血的可能性很低,可行保守治疗。CE检查虽然安全,但仍有一定的并发症,最常见的为胶囊滞留,发生率为1.18%,严重者可发生肠梗阻而需要内镜介入治疗或外科手术取出胶囊。因此,有文献提出使用探路CE可在检查前评估消化道是否通畅,也可先行小肠钡剂检查排除潜在梗阻的可能,避免胶囊滞留的发生。此外,罕见的并发症还有食管嵌顿、坠入气管等。

CE仍存在的不足有:

(1)检查时不能进行充气、冲洗、局部反复观察、活检和治疗等操作;

(2)胃肠内容物残留和胃肠道动力差可影响其对消化道的全面观察;

(3)出血量较多和有血凝块时,CE视野不清,易遗漏病灶,造成假阴性,而肠道狭窄时有发生嵌顿的危险;

(4)CE的前进速度不可控,不能在局部停留等。

1.4小肠镜

1.4.1DBE：DBE的临床应用在小肠疾病的诊断和治疗中的价值日益得到广泛认可。其诊断价值及安全性成为临床

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