PFO相关缺血性卒中筛查诊治策略多学科

年03月23日，医院脑心多学科小组围绕“PFO相关缺血性卒中诊治策略”为主题开展了多学科活动，具体介绍如下：

一、PFO相关缺血性卒中背景

研究提示，隐源性卒中患者中40%~50%患有PFO。PFO与卒中的关系，类似于心房颤动与卒中的关系，并不是所有的PFO患者都会发生卒中，当PFO到达一定的危险程度时，其与卒中是相关的。

PFO发生卒中的机制包括反常栓塞、原位血栓形成、心律失常。反常栓塞一定要考虑PFO，但PFO相关卒中不一定都是由反常栓塞所致。国内外指南一致推荐，卒中合并房颤患者需要给予抗凝治疗进行二级预防。而关于PFO相关卒中二级预防方案，涉及多学科，需要心内科、超声影像科、神经内科、包括患者与家属共同商讨制定，因此脑心同治多学科小组围绕“PFO相关缺血性卒中诊治策略”进行了专题活动！

二、首先，王金芳围绕神经内科一位缺血性卒中患者的诊治过程，讲解了我院神经内科关于PFO相关缺血性卒中诊治策略。

一位反复上厕所后出现晕厥的患者，入院后完善相关检查，诊断为双侧枕叶皮层梗死，而患者无任何高危因素。

对于卒中的诊治，除了超急性期的静脉溶栓与动脉桥接治疗之外，预防复发的二级预防方案尤为重要。而对于缺血性卒中病因与发病机制的评估是该病全周期管理的灵魂，借用年三月份JAMA杂志上一篇文章中卒中病因及发病机制评估的流程，结合该病例我们一起思考一下这个患者的诊治策略。

首先结合前面汇报的病史、体格检查、常规实验室检查及心电图、头部MRI等初步检查结果，该患者脑梗死诊断明确。卒中有小血管闭塞、大动脉粥样硬化、心源性、其他病因、隐源性五种亚型。这五种亚型，首先可以通过影像学特点进行初步划分，如单个脑深部区梗死，如果病灶直径小于等于1.5cm,多考虑为小血管病变，如果病灶直径大于1.5cm,则多不考虑为小血管病变，需要考虑其他病因；而多个血供区梗死或单个血供区的多发梗死或单个皮层区梗死，则需考虑栓塞可能，而针对栓塞这个发病机制，又需结合外周动脉评估，来明确其是否属于大动脉粥样硬化型。我们知道亚洲人群大动脉粥样硬化型的比例相对较高。于是，我们对该患者进行了颅内外血管的评估。

通过对该患者颅内外血管的评估，排除了大动脉粥样硬化型的依据，故需进一步考虑心源性可能。心源性最需考虑的是心脏节律的异常，虽然心电图是窦性心律，还是对患者进行长程心电监测。

除了偶发早搏，并未发现房颤。

经胸心脏彩超亦未发现明显的结构异常。于是，我们对患者进行了发泡实验的筛查，确实是阳性！病因找到了吗，其实还要事情要做。

发泡试验阳性，只能说明患者存在右向左分流，我们需要进一步完善经食道超声寻找解剖学依据，同时，我们需要寻找外周血管静脉血栓的依据，于是我们为患者做了双下肢静脉超声检查及经食道超声检查。

事情越来越明朗了，是否就能确定其为PFO相关卒中了呢？我们再熟悉下缺血性卒中诊治流程，其实，还有我们需要做的事。

结合病史，患者本身不存在其他感染、免疫、中毒等依据，但是否有易栓症等潜在病因，我们对患者进行了相应的筛查。

结合反常栓塞的临床风险评分：

结合RoPE评分及PFO相关卒中筛查关键点，我们考虑该患者的病因及发病机制为PFO相关的心源性栓塞。

还有一个疑问，一个能走能跳的患者为何会下肢静脉血栓呢？追问了患者，原来因为疫情被隔离，患者每天卧床看手机，活动度下降明显，且进食进水等饮食习惯都不规律，且我们为患者进行了肿瘤、易栓症等筛查都排除了易栓的其他病因！再次也提醒广大人民群众，尽量避免长时间久坐、久卧等诱发下肢深静脉血栓事件的发生！

接下来，如何决策？

我们需要评估复发风险及患者个体化因素：

针对不同的病因与发病机制，缺血性卒中有包括抗血小板聚集、抗凝、血压管理、血脂管理、血糖管理等不同的方案，我们今天主要讨论一下PFO相关缺血性卒中二级预防方案。

卒中的诊治，不是简单的抗血小板或抗凝如此简单，需要抓住其“病因与发病机制评估”的灵魂，进行针对的治疗才有可能更有效地预防复发。

PFO的诊治难的不只是封堵术，更需要多学科团队合作的筛查与评估，使真正能够获益的人从中获益。

余稳主任为大家讲解了PFO封堵适应症与术后并发症处理，并结合病例讲解了我院开展这项手术的心得体会，使我们获益匪浅！

总结如下：

PFO是卒中的危险因素，临床上处理PFO需要对患者进行相关的评估。对于高危PFO卒中患者，考虑进行相应的PFO封堵术；如果经过评估，患者可以进行抗凝治疗或抗血小板治疗，要结合患者的具体情况进行用药，在有些特殊的情况下，如合并有静脉血栓形成的患者，抗凝治疗可能优于抗血小板治疗。

获益情况：通过该多学科小组活动，不仅就该专题进行了讨论学习，提高了医护对该领域基础知识及前言热点的认识，更为重要的是以专题讨论为切入点，提高了临床医生的诊断思路，更重要的是使患者获益，取得更好的良好预后！

活动现场照片：

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