学术荟萃周胜华2017年心脏起搏领

周胜华

医院

我国知名心脏病学专家；中南大学“湘雅名医”，博士生导师；中南大学一级主任医师...

　　自年世界首例全埋藏式心脏起搏器在瑞典植入人体后，永久性心脏起搏技术迅猛发展，从治疗缓慢型心律失常的各种起搏器发展到治疗快速型心律失常的器械即埋藏式心脏转复除颤器（ICD），以及心力衰竭的心脏再同步化（CRT）治疗；从非生理到生理，向着小型化、智能化、寿命长期化的方向不断迈进，使得心脏起搏技术在临床得到了广泛应用。本文就今年心脏起搏领域相关的六个“热门词”——“生理”、“无线”、“兼容”、“远程”、“绿色”、“国产”分别进行解读。

1.生理——“最高理想”

　　生理性起搏是指人工心脏起搏器在保证患者基本心率的前提下，通过不同的起搏方式、电极导管位置、间期的计算方法，获得各心腔之间最好的同步性、最理想的电生理稳定性、最佳的心排血量，保证起搏节律及血流动力学效果最大程度地接近心脏的正常生理状态。目前生理性起搏研究领域主要集中在希氏束起搏及生物起搏方面。

1.1希氏束起搏——“休眠苏醒，大器晚成”

　　自临床电生理成为一个独立学科，希氏束起搏这个概念就已存在。但是，永久希氏束起搏是在近10多年才获得广泛　　作为目前国内外心脏起搏领域的研究热点和前沿技术，希氏束起搏可使电激动沿心脏正常传导系统传导，保证了相对正常心室电激动顺序，被誉为“真正意义的生理性起搏”，可以近乎完美的解决生理性起搏的问题，最大限度的同时保证术后患者的心率稳定和心脏功能。年10月HeartRyhthm杂志在线发表了永久希氏束起搏国际专家共识。

希氏束起搏具有其他起搏方式无法比拟的优势：

希氏束起搏同样存在不可否认的劣势：

　　针对远期起搏阈值升高风险，我们团队首创了“希氏束起搏2.0技术”，即采用双部位起搏：一根电极放置于希氏束部位，另一根电极放置于右心室间隔部位备用，如远期起搏阈值升高，只需切开囊袋，脉冲发生器连接备用电极起搏。该技术既最大程度符合生理性传导，又保证患者起搏的安全性。

1.2生物起搏——“模拟原生态”

　　机械起搏存在一些亟待解决的问题：如电池寿命有限，需反复更换；对机体神经体液调节缺乏应答；起搏电极发生脱位、折断风险；存在强磁场干扰；费用高昂等。临床迫切需要找到更为理想的、生理性的治疗方法。

生物起搏的要求：

　　目前心脏生物起搏器技术还处于基础研究阶段，心脏生物起搏器构建的策略主要有两种：（1）诱导自体静息心肌细胞产生起搏特性；（2）移植外源性具有起搏特性、可与宿主细胞形成电偶联的细胞。主要方法有基因生物起搏、细胞生物起搏、基因工程干细胞生物起搏等。

　　最新一项研究通过诱导hPSCs成窦房结样起搏细胞移植在大鼠心尖，发现可完全起搏大鼠心脏。这种无需依赖基因转导的技术给人类生物起搏研究提供了思路。

2.无线——“Lessismore”

　　经静脉导线植入仍是目前起搏技术的主流，但导线相关并发症如电极导线脱位、感染、穿孔、电极导线断裂等仍频繁发生。因此，不依赖导线的无线起搏技术应运而生。年无线起搏器相关的两项研究先后相差2个月发表在新英格兰医学杂志，宣告“无导线起搏器”时代来临。

　　主流的无线起搏器主要有圣犹达公司的NanostimTM无导线起搏器（LCP）以及美敦力公司MicraTM经皮起搏系统（TCP）。两种器械参数如下。

　　无导线起搏器从根本上了避免锁骨下血管穿刺、囊袋相关以及导线断裂、连接故障等并发症，具有电池寿命长、更换简便、安全、手术时射线暴露剂量低等优点。

　　然而其也存在潜在缺点，我们团队在Leadless研究一发布时就对无导线起搏器潜在的缺点进行了述评：如仅仅单心腔起搏、适应症单一，植入部位在右心室心尖部、远期预后不佳，器械/右心室容积比大、接触面增加、增加了潜在致心律失常的可能，甚至影响血流动力学稳定，尤其在儿童患者，传送鞘直径大、右心室操控难度大，股静脉-右心室系统并发症增加。

3.兼容——最强“补丁”

　　既往置入传统心脏起搏器的患者，磁共振（MRI）检查是禁忌证，均推荐避免MRI扫描，主要因为MRI扫描环境下对置入传统心脏起搏器的患者会产生如下风险：（1）MRI扫描时，心室过感知，抑制起搏脉冲发放，若是起搏依赖患者，则会导致死亡；（2）当起搏器患者自身心率较快，簧片开关在主磁场保持关闭，发放非同步刺激脉冲，产生竞争性节律，可能诱发室速或室颤；（3）起搏器在磁场状态下可产生电重置；（4）导线头端温度升高，可能导致失夺获或心肌穿孔；（5）起搏器有可能产生机械故障及损毁。

　　然而，有研究显示约50%~70％起搏器术后患者会遇到必须进行MRI检查的情况，特别是65岁以上的老年患者。因为随着年龄的增长，骨关节病、肿瘤病、神经系统疾病的发病率亦明显增加。而MRI是诊断癌症与神经系统疾病无可替代的手段。在这种背景下，MRI兼容起搏器应运而生。

　　基于一系列循证证据，EHRA-ESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南中提出，植入MRI兼容的起搏器患者，可按照制造商的使用说明，安全的进行1.5TMRI检查。单中心前瞻性ProMRI研究，30名患者植入百多力公司ProMRI

器械，进行限定区域的MRI扫描，随访1月未发现MRI相关严重不良设备事件。AFFIRM-PhaseA研究进一步证实了无器械相关和检查相关器械重不良事件发生。另一项多中心随机对照研究中，名患者植入美敦力公司SureScan系统，结果证实SureScan起搏系统在临床常用的1.5T强度的磁场中对患者MRI检查是安全的。

建议植入MRI兼容起搏器的适应人群如下：

植入MRI兼容起搏器后仍需注意以下情况，才能行MRI。

　　目前可用的心脏电装置都只用于1.5T的磁场强度，最大特殊吸收率＜2w/kg，最大渐进速度＜T/m·sec。可用于更高强度的磁场中可用的心脏电装置在不久将面世。

4.远程——“智能随访”

　　传统的起搏器术后复查，医院随访2～3次/年，在两次随访间歇不一定能及时发现问题、解决问题，可能错过最佳治疗时机。且对于早期无症状的问题患者存在安全隐患。而远程监测技术不仅可以节约时间和资源，而且可以早期发现问题，实现个体化随访——按需随访、节省人力物力财力、给患者提供更高的保障。

　　数个大型临床研究（如AWARE、CONNECT、EVATEL、IMPACT、OptiLink-HF、ALTITUDE、TRUST、ECOST和IN-TIME等）显示，远程监测系统可以安全减少植入性心脏器械患者的术后门诊随访次数、辅助诊断阵发性房颤、减少ICD误电击、减少心衰住院并降低总死亡率。基于上述研究，年ESC心脏起搏与心脏再同步化治疗指南，把基于植入器械的远程监测，推荐为Ⅱa类适应症（证据水平A），以便尽早检测到临床问题（室速和房颤等）和器械故障（导线断裂和绝缘缺陷等）。

　　所有适合植入心脏装置的患者都可以植入带有远程监测的起搏器，但考虑性价比和临床实际，可能下列患者是获益更多的人群：（1）ICD或CRT-D患者；（2）起搏依赖者；（3）居住偏远或肢体活动能力受限的患者。

　　目前远程监测技术尚存在一些实际问题，包括：（1）谁去时刻读取所获得的数据？（2）如何判断“危急值”？何种情况下通知植入医生或病人尚缺乏统一认识。（3）出现危机情况的处理流程尚无统一标准。（4）目前远程监测只限于诊断，不能对患者进行远程干预，过程中如患者出现意外如何鉴定责任等存在盲区。

　　心脏植入器械的远程监测是今后心脏起搏领域极有前景的发展方向，必将在我国得到越来越广的应用。

5.绿色——“无铅无褂”

　　国外年针对电生理医师提出"ALARA(AsLowAsReasonalAchievable)"原则，即保证安全的前提下尽可能减少辐射的原则。“绿色电生理”的概念使得导管消融进入“零射线”时代。近年来，国内外学者，也探索了零射线技术在植入心脏起搏器中的应用，即“绿色心脏起搏”。

　　绿色心脏起搏依赖与三维重建技术的应用。理论上，所有能进行三维重建的技术均可指导绿色心脏起搏技术，如CT三维重建、CMR、心内超声导管、Ensite及Carto引导三维标测系统等。

上图为我团队应用EnSite三维标测系统为一名孕妇零射线植入双腔起搏器

　　对于绿色心脏起搏技术实用人群主要是不适宜接受射线的患者，如孕妇。妊娠期子宫增大、腹压增加、横隔上移、心脏变为横位、孕6周后血容量逐渐增加伴外周血管阻力下降，致心搏量和心输出量增加，交感系统和RAS系统活性增强，可导致妊娠期间并发心律失常。目前随着妊娠年龄逐渐增大，高血压、肥胖等心血管危险因素增加，妊娠期心律失常的发病率也逐年增加，而原有心律失常者其妊娠期常有心律失常发作加重。妊娠中继发缓慢型心律失常少见，主要为（1）分娩时Valsalva动作可引起窦缓和窦停；（2）妊娠后期子宫压迫下腔静脉，影响静脉血回流，可能会出现反常性窦缓。需要植入起搏器的孕妇，多为原有缓慢性心律失常在孕期的加重。

6.　　国产——民族的底气

　　近年来，欧美国家心脏植入器械数量已呈下降趋势，而中国起搏器植入量仍逐年增长中。年我国起搏器的植入量较年增加11%，心脏起搏器领域呈现健康发展的态势。然而，据中国产业调研网发布的年版中国心脏起搏器市场现状调研与发展趋势分析报告显示，仅3%~5%有植入指征的患者安装了心脏起搏器，且植入起搏器品牌99%为国外（主要是美国、德国）研发。导致我国起搏器植入率如此之低的因素主要有（1）经济因素及医疗保险报销政策的制约；（2）国产起搏器“大器未成”、“难堪大任”。

　　然而，面对国外起搏器品牌的垄断，国产起搏器研发和创新从未停止过脚步。近年来，国产起搏器品牌从单一产品走向了系列产品，从单腔走向了双腔，从功能简单非生理起搏走向了功能复杂生理起搏，从不能治疗变时功能不良走向了能治疗变时功能不良，从维持患者生命走向了提高患者生活质量，逐渐具备了现代起搏器的所有功能要求；更重要的是国产起搏器售价普遍比国际品牌低20%~30%，且随着医保政策的逐渐落实，国产起搏器定会广泛普及。

　　另外，年10月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，大力鼓励国产医疗器械研发与创新。目前已有国产品牌创新性地研发了兼备睡眠呼吸暂停监测功能的起搏器，可同时辅助相关伴发疾病的诊治。相信随着心脏起搏器国产化的“中国制造”和“中国创造”同步进行，国产起搏器本土品牌逐步实现对国际品牌的“弯道超车”，指日可待。

作者：周胜华肖宜超