过好早搏心房颤动人生连载第四章病例故
病情回放
患者女性，88岁，离休人员。年首次发作心房颤动。
年6月12日，患者因“反复心悸5天”为主诉入院，入院前5天无明显诱因出现心悸，无胸闷及胸痛，无呼吸困难，自测脉率不齐，为进一步诊治入我院。患者既往有冠心病、陈旧性心肌梗死病史11年，慢性心功能不全病史4年，高血压病史20余年，多发性脑梗死、COPD、甲状腺结节病史多年。
患者入院后完善心电图提示心房颤动，因患者为初次发现心房颤动，发作时间超过48小时，且患者积极配合，予规范化抗凝、转律（转律之前抗凝治疗3周）及控制心室率治疗。
治疗方案
控制心室率：酒石酸美托洛尔25毫克，日二次，口服；地高辛0.毫克，日一次，口服。
抗凝治疗：华法林2.5毫克，日一次，口服。（服药期间每3天监测凝血四项，INR控制在2～3之间）
转律治疗：抗凝治疗3周后，超声心动图检查未见心房血栓。
盐酸胺碘酮0.2克，日三次，口服，每7天减少0.2克；19天后转为窦性心律，继续口服盐酸胺碘酮0.2克，日一次，治疗近2个月（患者因有脱发，自行停用盐酸胺碘酮）。
用药期间定期复查心电图。
日期
心率（次/分）
QTc（s）
PR间期（s）
备注
7.5
64
0.42
0.18
服药
7.13
60
0.44
0.20
7.17
62
0.44
0.20
7.23
56
0.44
0.20
转律成功
8.16
70
0.43
0.18
9.5
72
0.42
0.20
停药
转律成功后继续抗凝治疗4周。
年10月3日，患者再次因“心悸2天”为主诉入院，入院后完善心电图提示心房颤动，住院后再次予抗凝、转律、控制心室率治疗，约十余天转律成功。患者非常开心地出院了。出院前曾和医生说：“得了这么多病，就这个病能治好，以后再心慌，医院住一段时间，几天就能好了。”
年患者心房颤动复发，变永久性心房颤动。年4月6日，患者以“心悸半个月”为主诉入院。她之前半个月自觉心悸，测脉率不齐，脉率维持在80～90次/分，但未行心电图检查，自行口服琥珀酸美托洛尔47.5毫克，日一次、盐酸胺碘酮0.2克，日三次，1周后将盐酸胺碘酮减量为0.2克，日二次口服，维持1周后再次将盐酸胺碘酮减量为0.2克，日一次口服，转律治疗，但患者仍觉心悸，脉率不齐，为进一步诊治入我院。
心电图
静息心电图：心房颤动，心率次/分。
动态心电图：异位心律，心房颤动，最长R-R间期1.6秒，ST段未见缺血改变，24小时最快心率次/分，最慢心率61次/分，平均心率89次/分。
超声心动图
左房增大（42mm），主动脉瓣钙化并少量反流，二、三尖瓣少量反流，左心功能减低，LVEF48%。
化验检查
血脂分析：甘油三酯0.93mmol/L，总胆固醇2.69mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.24mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.03mmol/L。
甲状腺功能：FT32.15pg/ml，余正常。BNPpg/ml。心肌损伤标志物、血糖正常。
诊断
冠心病 陈旧性心肌梗死 心房颤动 慢性心功能不全高血压病3级。
多发性脑梗死。
康复过程
药物处方
（1）转律治疗：盐酸胺碘酮0.2克，日三次，口服。
（复查心电图，监测QT间期）
日期
心率
（次/分）
PR间期（s）
QT间期
（s）
胺碘酮累积量（克）
4.27
98
0.14
0.38
0.6
5.1
88
0.16
0.40
4.2
5.9
90
0.14
0.44
7.8
5.12
80
0.18
0.46
10
5.16
62
0.14
0.44
12
5.19
68
0.16
0.45
14
加上患者在家自服盐酸胺碘酮剂量累积用量约20克，药物已经达最大剂量，但患者仍未转律成功，故停用盐酸胺碘酮。
（2）抗凝治疗：利伐沙班10毫克，日一次，口服。
（转律前予抗凝治疗3周）
（3）控制心室率：琥珀酸美托洛尔23.75毫克，日一次，口服。
（4）控制血压，辛伐他汀20毫克，睡前服。
心理处方
该患者既往两次阵发性心房颤动病史，均口服盐酸胺碘酮转为窦性心律，此次患者口服大剂量的盐酸胺碘酮，但仍未转律成功，患者很难接受这个事实。
患者：医生，我以前得心房颤动都能转律成功，为什么这次用了这么长时间的药还是不能成功，我还能再吃一段时间吗？
医生：心房颤动就是一种容易反复发作的疾病，上两次转律成功了，并不代表这次也能成功，现在盐酸胺碘酮已达最大剂量了，再继续吃可能造成不良反应，而且转律的成功概率较低。
患者：有人说我这个病可以手术治疗，如果手术是不是就不会复发了？
医生：您确实可以接受手术治疗，但手术治疗的成功率不高，最多70%，成功后仍有一定的复发概率，而且复发概率也较高，大概在30%～50%。
患者：那我怎么办？我这个病是永远也治不好了。
医生：您不用担心，大部分心房颤动患者最后都像您一样成为永久性心房颤动，不能转律成功，但只要控制好心室率及长期接受抗凝治疗，就不会对您的生命及生活质量造成影响。我们会帮助您控制好您的心率及安全使用抗凝剂。
经过我们与患者反复的沟通、解释，患者逐渐接受了永久性心房颤动这个事实，消除了顾虑，乐观地面对自己的疾病，在接下来的心脏康复过程中能够积极、安心配合进行心脏康复。
运动康复
患者因患有腰椎间盘脱出症，长时间站立或行走明显出现腰部疼痛，所以建议患者每天坚持慢走，延长热身及舒缓时间，依据腰部症状，每天坚持上、下午各一次，并增加一些伸展运动。经过一段时间的运动治疗，患者非常开心，整体的精神面貌较入院前明显提升，按患者自己的话说是心脏康复给了自己一个有质量的老年生活。
营养处方
该患者平时很注意自我保养，经常看有关营养方面的书籍，坚持科学的饮食习惯，以玉米、燕麦、小米为主，每天坚持克蔬菜，每周有各式各样的蔬菜变换，每天吃克的新鲜水果，营养均衡。
医生总结
本例患者为88岁老年女性，因既往有两次阵发性心房颤动病史，均在应用盐酸胺碘酮后转为窦性心律，此次在应用大剂量的盐酸胺碘酮后仍未能转律成功，对患者造成了极大的困扰，甚至对疾病治疗失去了信心，在反复与医生交流及沟通后，患者终于走出了误区，从内心接受了这个事实，并且积极配合心脏康复治疗。胡大一教授曾提倡，医生看病看的是“人”，而不是“病变”，一个健康的人离不开“生物、心理、社会”三方面因素，所以我们除了考虑患者的身体指标，更多的是考虑患者的心情、既往经历及现在的感受。此例患者经过整体化的心脏康复治疗，使她的人生产生了很大改变，是心脏康复给了她新的希望。
文章链接：为早搏、心房颤动患者送光明、送希望、送关爱、送温暖——《过好早搏心房颤动人生》序
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