冠心病PCI术后支架内再狭窄的相关因素分

［关键词］冠心病;经皮冠状动脉介入治疗;支架内再狭窄;危险因素［摘要］目的分析冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后支架内再狭窄(ISＲ)的影响因素。方法选取年1月至年1月医院心内科成功行支架植入术的冠心病患者例，依据复查造影结果分为ISＲ组(89例)和非ISＲ组(例)。回顾性分析两组患者病史资料、血液生物化学指标、心脏超声指标、冠状动脉病变、支架情况、服药情况及主要不良心血管事件(MACE)等，采用多因素Logistic回归分析其与冠状动脉支架术后ISＲ的关系。结果入选患者ISＲ发生率为6．6%。ISＲ组糖尿病患病率、术后吸烟率、停用阿司匹林、1年内停用氯吡格雷患者比例明显高于非ISＲ组(P＜0．05);ISＲ组服用大剂量他汀患者比例低于非ISＲ组(P＜0．05)。ISＲ组复杂病变、串联支架数高于非ISＲ组(P＜0．05);ISＲ组植入支架长度较非ISＲ组长(28．43±6．58mm比26．27±7．08mm，P=0．);ISＲ组植入支架直径(2．92±0．41mm比3．04±0．43mm，P=0．)、术后最小管腔内径(MLD)(2．44±0．34mm比2．57±0．35mm，P＜0．)较非ISＲ组偏小;ISＲ组术后直径狭窄率高于非ISＲ组(8．46%比7.60%，P=0．);ISＲ组早期获得低于非ISＲ组(1．77±0．43mm比1．87±0．43mm，P=0．)。多因素Logistic回归分析显示，糖尿病、术后吸烟、停用阿司匹林、支架长度、支架直径、串联支架、术后MLD、术后直径狭窄率为冠状动脉支架术后ISＲ的独立危险因素。随访至8个月发现，ISＲ组复发心绞痛、靶病变再次血运重建(TLＲ)、复合MACE发生率明显高于非ISＲ组(P＜0．);随访至1年发现，ISＲ组复发心绞痛、TLＲ、心肌梗死(MI)、复合MACE发生率明显高于非ISＲ组(P＜0．05)。ISＲ组支架血栓发生率明显高于非ISＲ组(P＜0．)。结论糖尿病、吸烟、停用阿司匹林、支架直径、支架长度、串联支架、术后MLD、术后直径狭窄率是PCI术后ISＲ的危险因素，PCI术后ISＲ可能增加MACE发生率。

［中图分类号］Ｒ5［文献标识码］A

冠心病是一种严重危害人类生命健康的常见心血管疾病，其发病率及死亡率高，且发病年龄也逐渐呈现年轻化趋势。而目前冠心病介入治疗的瓶颈问题是支架内再狭窄(in-stentrestenosis，ISＲ)，药物洗脱支架(drug-elutingstents，DES)通过抑制平滑肌细胞增殖及血管内膜增生，从而阻止ISＲ的发生，但随着DES的广泛运用，临床实践中DES相关的ISＲ越来越多见，至今尚无有关DES相关ISＲ的标准治疗方案。而ISＲ并不总是一个稳定的过程，部分ISＲ患者出现急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)。影像学研究显示支架内新生内膜可能演变为不稳定的动脉粥样硬化斑块，甚至发生破裂引发急性心脏不良事件。因此，如何预防及治疗药物支架时代的ISＲ，依然是当前冠心病介入治疗的焦点和难题，同时也是PCI治疗所面临的最大挑战。因此，本研究以预防、降低支架内再狭窄率及改善患者预后为出发点，从患者临床相关资料、手术相关资料、服药情况及心血管事件的角度，探讨再狭窄的相关危险因素以及再狭窄与心脏不良事件的关系，以期为再狭窄的预防及治疗提供理论依据与决策指导。

1资料和方法

1．1研究对象

选取年1月至年1月医院心内科行PCI治疗，并于术后6～8个月成功完成冠状动脉造影(coronaryangiography，CAG)随访的患者共例。术前患者均已签署知情同意书。据复查造影结果分为ISＲ组和非ISＲ组，其中ISＲ组89例，男性76例，女性13例，年龄63．53±11．81岁;非ISＲ组例，男性例，女性例，年龄62．21±11．06岁。纳入标准:①通过行CAG检查明确诊断为冠心病并行PCI治疗;②术后成功完成CAG随访。排除标准:①严重感染性疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病;②近期有活动性出血者。诊断标准及相关指标界定:①冠心病根据国际心脏病学会和协会年缺血性心脏病诊断标准。②ISＲ诊断标准:PCI术后随访CAG显示支架内或支架边缘5mm内血管内径狭窄大于或等于参照血管的50%。早期获得:支架术后最小管腔内径(minimumlumendiameter，MLD)－术前MLD;晚期丢失:支架术后MLD－随访时MLD;晚期丢失系数:晚期丢失/早期获得;净获得:早期获得－晚期丢失。③稳定型心绞痛(stableanginapectoris，SAP)的诊断标准:根据中华医学会年慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南等。④高血压:按《年中国高血压防治指南》标准，收缩压(systolicbloodpressure，SBP)≥mmHg和(或)舒张压(diastolicbloodpressure，DBP)≥90mmHg，或正在服用降压药物治疗的患者。⑤糖尿病:参照年7月中国糖尿病协会制定的标准，具有糖尿病症状，空腹血糖≥7．0mmol/L，或者OGTT实验2h血糖≥11．1mmol/L，和/或已经确诊为糖尿病并经过治疗的患者。⑥吸烟:吸烟定义为既往吸烟且支架术后未成功戒烟并继续吸烟者;无吸烟史和既往存在吸烟史，但支架术后成功戒烟者定义为不吸烟。⑦术后依从性差:PCI术后不能规律服用阿司匹林、阿托伐他汀，术后1年内不能规律服用氯吡格雷，上述三种药物中其中任何一种药物停用时间≥3天者定义为术后依从性差。⑧大剂量他汀定义为40～80mg。⑨支架内血栓形成分期:早期≤30天，30天＜晚期≤1年，极晚期＞1年。

1．2临床资料收集

病史资料、血清学指标及心脏超声指标，如年龄、性别、吸烟、合并高血压、合并糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholesterol，LDLC)水平、左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)等;临床诊断:无症状性心肌缺血(silentmyocardialischemia，SMI)、SAP、不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris，UAP)、急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)、陈旧性心肌梗死(oldmyocardialinfarction，OMI)等。冠状动脉病变情况:冠状动脉病变部位、病变支数、病变长度、慢性闭塞性(CTO)病变、分叉病变、开口病变、参考血管直径、MLD、直径狭窄率。支架情况:支架类型、支架长度、支架直径、重叠支架等。药物治疗情况:阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、ACEI/AＲB等。主要不良心血管事件(majoradversecardiovascularevents，MACE)包括心源性死亡、复发心绞痛、心肌梗死(myocardialinfarction，MI)、靶病变再次血运重建(targetlesionrevascularization，TLＲ)、靶血管再次血运重建(targetvesselrevascularization，TVＲ)、心力衰竭、严重心律失常、支架血栓(stentthrombosis，ST)等。PCI术后随访内容包括复发心绞痛、心肌梗死、心律失常、TLＲ、TVＲ等;随访方式:电话随访、门诊随访等。

1．3冠状动脉造影定量分析

病变长度、参考血管直径、MLD、直径狭窄率由冠状动脉造影定量分析(quantitativecoronaryangiography，QCA)软件分析与目测相结合，QCA分析由1～2名具有丰富经验的冠心病介入专业人员完成。

1．4统计学分析

采用SPSS17．0统计软件包进行统计学分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率计算法检验;计量资料采用x±s表示，组间比较正态分布采用t检验，非正态分布采用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。多因素分析采用二分类Logistic回归分析，计算比值比(oddsratio，OＲ)、95%可信区间。

2结果

2．1再狭窄组与非再狭窄组基本资料比较

入选病例共例，其中男性例，女性例，年龄62．30±11．11岁;根据随访时CAG结果分为ISＲ组(n=89)与非ISＲ组(n=)，入选病例中ISＲ发生率为6．6%。对比分析两组患者的基本资料发现，ISＲ组术后吸烟、糖尿病患病、术后依从性差患者比例明显高于非ISＲ组(P＜0．05;表1)。

2．2再狭窄组与非再狭窄组手术相关资料比较

2．2．1再狭窄与病变部位、病变类型的关系在冠状动脉病变方面，89例ISＲ患者中共有94处再狭窄病变，例非ISＲ患者中共有处病变，对比分析两组发现，在多支病变、病变部位、CTO病变、开口病变、分叉病变方面差异无统计学意义(P＞0．05)，但在ACC/AHA病变分型方面，ISＲ组以复杂病变为主(P＜0．05)。而急诊手术与管腔内血栓在两组间未见明显差异(P＞0．05;表2)。

2．2．2再狭窄与支架情况及术中操作的关系

ISＲ组94处病变，共植入枚支架;非ISＲ组处病变，共植入枚支架。与非ISＲ组相比，ISＲ组平均支架长度较长，平均支架直径偏小，串联支架数较多(P＜0．05;表3)。

2．2．3支架植入前后及随访时血管特点QCA显示，病变长度、术前MLD、直径狭窄率在两组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)，而参考血管直径、术后MLD、术后直径狭窄率、早期获得、随访时MLD、随访时直径狭窄率、晚期丢失、晚期丢失系数、净获得在两组间比较差异有统计学意义(P＜0．05;表4)。

2．3再狭窄与服药情况的关系

ISＲ组停用阿司匹林、1年内停用氯吡格雷患者比例明显高于非ISＲ组，服用大剂量他汀类药物患者比例明显少于非ISＲ组(P＜0．05;表5)。

2．4再狭窄与心脏不良事件的关系

随访至8个月发现，ISＲ组复发心绞痛、TLＲ、复合MACE发生率明显高于非ISＲ组(P＜0．)，而MI、TVＲ、心力衰竭、严重心律失常在两组间未见明显差异(P＞0．05);随访至1年发现，ISＲ组复发心绞痛、TLＲ、MI、复合MACE发生率明显高于非ISＲ组(P＜0．05)，而TVＲ、心力衰竭、严重心律失常在两组间未见明显差异(P＞0．05)。ISＲ组支架血栓发生率明显高于非ISＲ组(P＜0．);在血栓分期方面，晚期、极晚期血栓主要见于ISＲ组(P＜0．05)，而早期血栓在两组间无明显差异(P＞0．05;表6)。

2．5多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，支架长度、串联支架、术后直径狭窄率与ISＲ发生呈正相关，支架直径、术后MLD与ISＲ发生呈负相关(表7)。

3讨论

再狭窄的发生发展是一个复杂的病理过程，涉及平滑肌细胞增殖迁移、炎症反应，支架内新生动脉粥样硬化斑块(in-stentneoatherosclerotic，ISNA)也扮演了重要的角色。既往研究发现，高龄、糖尿病、吸烟、血脂异常与再狭窄发生发展相关，糖尿病对PCI术后ISＲ的影响可能与胰岛素对平滑肌细胞增殖的影响有关。吸烟不仅可诱发冠状动脉痉挛和内皮细胞损伤，还可诱发动脉粥样硬化和血栓形成，戒烟可大大降低冠心病患者的远期死亡风险，但PCI术后戒烟与冠状动脉支架术后ISＲ的关系目前仍存在争议。本研究通过回顾性分析发现，糖尿病、PCI术后继续吸烟是ISＲ发生的独立危险因素，积极控制血糖及戒烟可降低PCI术后再狭窄率。多项研究显示，小血管病变、分叉病变、弥漫性病变、ACC/AHA分型中的C型病变、闭塞性病变、术前最小管腔内径是ISＲ的危险因素，但在本研究中只发现术后MLD、术后直径狭窄率及早期获得与ISＲ相关，ISＲ组术后直径狭窄率高于非ISＲ组，ISＲ组早期获得低于非ISＲ组，说明术后残余狭窄参与了DES术后ISＲ的发生。除上述因素影响再狭窄发生外，药物治疗仍然是冠心病治疗的基石，适当延长双联抗血小板治疗时间可以使再狭窄再次支架术后患者获益。本研究也发现ISＲ组不规律服用阿司匹林、氯吡格雷患者比例明显高于非ISＲ组，再次说明阿司匹林与氯吡格雷在预防再狭窄发生中的作用不可忽视。有研究揭示强化他汀类药物治疗不仅可以升高患者的一氧化氮，而且还能降低内皮素，改善患者的血脂状态，调节炎症反应，从而减少血管内皮受损。本研究中，单因素分析也揭示ISＲ组服用足量他汀类药物患者比例明显低于非ISＲ组，但多因素分析未发现两组间存在明显差异，由此暗示，ISＲ是多因素参与的复杂病理过程，不是所有冠心病患者服用大剂量他汀类药物均能获益，应综合患者的临床资料及冠状动脉病变情况给予合适剂量的他汀类药物治疗。

过去认为，ISＲ具有稳定的临床表现，并且再次介入干预后效果大部分是令人满意的。然而，随着研究的深入，部分ISＲ患者出现ACS，光学相干断层成像(opticalcoherencetomography，OCT)研究发现BMS内新生内膜可能转化为富脂质的动脉粥样硬化斑块，血管内超声(intravascularultrasonography，IVUS)显示支架内再狭窄病变晚期多有ISNA形成，且新近研究显示，70%的极晚期血栓是由于ISNA破裂引起。虽然支架血栓形成不常见，但却通常是灾难性事件，可导致MI或猝死。本研究随访发现，PCI术后ISＲ与心脏不良事件发生率增加有关，再狭窄使心脏不良事件发生率增加，且不良事件发生率随时间的延长而逐渐增加，如复发心绞痛、TLＲ、MI、支架血栓，而在支架血栓具体分期方面，ISＲ组以晚期、极晚期血栓为主，早期血栓在两组间无明显差异。

由此可见，ISＲ并不总是一个稳定的过程，部分ISＲ病变可能演变为不稳定的动脉粥样硬化斑块，甚至发生破裂，继发血栓形成和血管痉挛，从而引发急性心脏不良事件。因此，早期预测及识别再狭窄变得至关重要，虽然CAG、IVUS、OCT可以识别再狭窄病变的存在，特别是OCT可以准确评估再狭窄病变的稳定性、识别易损斑块，但由于上述检查为有创检查，且费用较高，不利于广泛应用。因此，本研究在分析再狭窄的危险因素之上并进一步分析再狭窄与心脏不良事件的相关性，以期为再狭窄的早期识别、预防及治疗提供理论依据与决策指导，降低再狭窄率，改善患者预后。

［作者简介］邓婵翠，医院心血管内科，硕士，住院医师，主要从事冠心病介入治疗，E-mail为

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