病例报告冠状动脉旁路移植术后延迟性心
患者男性，60岁，因间断胸痛9年余，下肢水肿3个月，呼吸困难20d，于年3月17日入院。患者9年前开始出现活动后胸骨后闷痛。4年前行冠状动脉造影，示左主干近段偏心性狭窄70%；左前降支近中段狭窄75%；左回旋支细小，开口狭窄90%，中远段狭窄50%～60%；右冠状动脉近中段内膜不光滑；后降支中段狭窄30%。造影后于左主干和左前降支分别置入药物洗脱支架1枚。4个月前患者再发胸痛，外院行冠状动脉造影，示左主干及左前降支支架内再狭窄，狭窄程度为90%，左回旋支及右冠状动脉狭窄程度同前。择期行冠状动脉旁路移植术，术前停用阿司匹林5d，术中取2条大隐静脉作为旁路血管，1条远端吻合于左前降支，近端吻合于升主动脉，另外1条远端吻合于第一对角支，近端吻合于升主动脉。手术当日心包引流量为ml，为血性，次日引流量为ml，拔除心包引流管。术后规律服用阿司匹林、阿托伐他汀和单硝酸异山梨酯，未发作胸痛。入院前3个月逐渐出现双下肢压凹性水肿，伴咳嗽，咳少量白痰，平卧位时咳嗽加重。外院考虑为心力衰竭，给予呋塞米利尿后水肿减轻。1个月前水肿加重，发展至双侧腰骶部，并出现纳差、腹胀，尿量ml/d。20d前患者开始出现呼吸困难，不能平卧。体质量4个月增加10kg。既往有高血压病史9年余，血压最高/80mmHg(1mmHg＝0.kPa)，口服氨氯地平2.5mg/d、厄贝沙坦mg/d，血压控制在/80mmHg左右；糖尿病史10余年，使用胰岛素治疗。吸烟40年，平均20支/d，近4个月未吸烟。饮酒40年，平均2两/d。
入院查体：体温36.2℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压/80mmHg；神志清楚；颈静脉怒张，Kussmaul征阴性，可触及奇脉；右下肺叩诊浊音，呼吸音减低，左肺底可闻及湿性啰音；心浊音界正常，心率80次/min，律齐，A2P2，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包叩击音；腹膨隆，无压痛和反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性；双下肢及腰骶部重度压凹性水肿。
血常规未见异常；N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)ng/L；丙氨酸氨基转移酶55U/L，天冬氨酸氨基转移酶49U/L，直接胆红素8.2μmol/L，白蛋白35.6g/L；血清尿素氮11.9mmol/L，血清肌酐μmol/L，血清肌酐清除率43.8ml/min；尿蛋白阳性(3＋)；24h尿蛋白定量mg；空腹血糖8.7mmol/L，糖化血红蛋白9.5%；凝血功能正常；胸腔和腹腔积液化验提示为漏出液。超声心动图：心包增厚(8.4mm)，左心房增大(27cm2)，室间隔舒张早期异常抖动，下腔静脉增宽(21.3mm)，呼吸动度明显减低，左心室舒张功能减退，左心房压增高，左心室射血分数为66%，未发现明显的局限性心包积液；X线胸片：右侧胸腔积液；心电图：窦性心律伴偶发房性早搏，肢体导联低电压；胸腔及腹部B型超声：右侧胸腔积液，肝脏大小正常，腹腔大量积液。CT示心包增厚，右心室和右心房壁外侧包裹性心包积液(图1)。
诊断为冠状动脉旁路移植术后延迟性心脏压塞、冠心病、高血压、2型糖尿病、慢性肾脏病3期。入院后反复静脉注射大剂量利尿剂(托拉塞米40mg、呋塞米mg)，水肿、呼吸困难症状无明显改善。入院后41d，患者接受二次开胸手术，发现心包增厚，并与心脏粘连紧密，心脏收缩和舒张受限，陈旧性血块机化，主要位于右心室和右心房侧，上、下腔静脉入右心房处狭窄。术中切除增厚心包，松解右心室和右心房粘连病灶，最后切除上、下腔静脉入口处狭窄环。中心静脉压从术前的30mmHg降至术后的20mmHg。术后患者尿量增多，水肿逐渐消退，呼吸困难消失，2周后出院。
讨论心脏直视手术后仅有少数患者会发生心脏压塞。心脏压塞常见于术后心包内出血或血肿形成，此外，心包切开综合征[1]、术后抗凝治疗、胸导管损伤也是不可忽视的心脏压塞病因。本例患者在冠状动脉旁路移植术后当日心包引流液较多，为血性，而次日引流液迅速减少，提示可能存在术后引流不彻底和局部血液积聚。
延迟性心脏压塞患者多为心包内液体缓慢积聚，血块可逐渐发生机化，因此早期临床表现不典型，可有乏力、纳差、胸闷、少尿等非特异症状，查体可见肝脏肿大、颈静脉怒张、双下肢水肿等体征，且个体间差异大，易误诊为心力衰竭而延误治疗[2]。对于心脏直视手术后病情好转的患者，如再次出现恶心、呕吐、腹胀等体循环淤血的表现，且经血管活性药物治疗后疗效差，需考虑心脏压塞的可能[3]。本例患者除体循环淤血的表现外，还存在呼吸困难，不能平卧，类似左心衰竭的临床表现，但X线胸片未发现肺淤血和肺水肿，在胸腔和腹腔穿刺后，呼吸困难明显减轻。因此，呼吸困难可能是平卧时膈肌上抬，且胸腔积液对肺的压迫进一步加重所致。
超声心动图可明确有无心脏压塞，并指导心包穿刺，是诊断心脏压塞的首选检查。但由于心脏直视手术后解剖结构的改变、机械通气和胸腔内残留气体等因素的影响，超声心动图的图像质量会下降。此外，心脏直视手术后通常不关闭心包，心包渗出或血凝块多在心脏周围不规则积聚，以前心包和后侧心包局限性积液多见，给超声心动图的诊断带来困难[4]。延迟性心脏压塞可出现二尖瓣口舒张早期血流峰速度在吸气时下降≥25%、三尖瓣口舒张早期血流峰速度在吸气时增加≥40%和室间隔舒张早期异常抖动等，但上述指标的敏感度尚不足43%[5]。经食管超声心动图可从心脏的后方近距离探查，避免了胸壁和肺气等因素的干扰，因此能提高局限性心包积液诊断的敏感度和可靠性[6]。心脏CT可提供更为客观和不受手术影响的胸腔解剖影像，对延迟性心脏压塞的临床价值很大[7]。本例患者的心脏CT证实，右心房和右心室壁外有包裹性积液压迫，造成右心房和右心室受压。
心脏压塞的治疗手段主要有心包穿刺和开胸手术。心包穿刺可使弥漫分布的积液得到引流，但对于局限性血肿，其应用受到限制，这些患者常需要二次开胸，对积血及血凝块进行彻底清除[5]。
综上，延迟性心脏压塞由于心包内液体积聚缓慢，早期临床表现不典型，且超声心动图常没有典型心脏压塞的表现；临床中如遇到心脏外科手术术后短期内体循环淤血明显，而按心力衰竭治疗效果差者，要警惕此并发症；经食管超声心动图和心脏CT有助于提高诊断的敏感度，具有较高的临床价值。
参考文献（略）
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