心进展心脏磁共振成像诊断冠状动脉完全
来源：心血管网
冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronictotalocclusion，CTO）约占接受冠状动脉造影病例总数的30％以上，目前接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)的CTO患者8％，仅占全部接受介入治疗患者的10％-20％[1]。CTO病变的存在严重影响相关血管支配区域的血液供应，可以导致心肌细胞凋亡，心肌细胞数量减少，进一步加重心室重构降低心肌收缩力，患者远期出现心力衰竭，导致住院率和死亡率显著增加。CTO患者单独依靠药物治疗仅可以缓解临床症状，对远期心功能及生存率的改善并不理想。PCI成功开通CTO病变血管，可以使冬眠心肌血流恢复灌注，心肌收缩力和泵血功能提高，心功能改善，抑制左室重构，不良心血管事件降低；同时可以缓解心绞痛症状，提高患者生存率，减少对冠状动脉旁路移植术的需求。伴随着新器械、新技术的出现，CTO病变PCI的成功率得到了明显提升[2]。年ACC/AHACTO介入治疗的适应症更新为：CTO开通的条件为在临床上应该存在心肌缺血证据，可以证明缺血区存在存活心肌[3]。因此，确定CTO病变血管区域心肌活性对于进一步的治疗和患者的预后具有重要的意义。医学网转载请注明1.存活心肌的定义与分类医学网转载请注明 冠状动脉严重狭窄或完全闭塞经血运重建再次开通后，原来功能异常的心肌节段的功能可逐渐恢复正常，这些可恢复功能的心肌称为存活心肌。存活心肌分为三种类型，顿抑心肌，冬眠心肌和伤残心肌。顿抑心肌是由于心肌短暂的缺血使心肌的收缩或舒张功能发生障碍，血流恢复后往往在数小时甚至数周后心肌功能才能完全恢复正常；冬眠心肌是指冠状动脉血流灌注减少时，心肌的功能逐渐降低，当血流恢复正常或心肌耗氧量降低时，心肌的功能可恢复正常；伤残心肌是指冠状动脉严重狭窄或闭塞导致心肌缺血数小时，造成心内膜下心肌梗死，梗死区残留潜在存活的受损心肌。医学网转载请注明2.心脏磁共振成像在诊断心肌活性方面的应用医学网转载请注明 2.1心脏磁共振成像的发展现状医学网转载请注明 冠脉造影在诊断心肌活性方面存在缺陷，非侵入性的检查技术，如传统的核医学成像，负荷超声心动图以及心电图一直是分析心肌活性和探测心肌缺血主要的检测方法[4]。然而，心脏磁共振成像（cardiacmagneticresonance，CMR）是一项迅速发展的非侵入性成像技术，可以获得高分辨率的图像并且没有电离辐射。CMR不是一项单一的技术，CMR包括许多种技术，在病人检查过程中可以单独使用或者几种技术联合使用[4]。医学网转载请注明 CMR成像十年前就已成为诊断心肌活性主要的方法，至今在判定心肌活性技术中处于领先地位[5]。虽然CMR没有得到像超声心动图、冠状动脉CTA广泛的应用，但考虑到CMR的高分辨率，能够界定心肌梗死的程度，并且可以分析室壁运动，射血分数，左心室容积，随着CMR的发展，CMR的应用将会更加广泛。医学网转载请注明 2.2CMR检测心肌活性的方法医学网转载请注明 目前已经存在几种确定的方法通过CMR来分析存活心肌，包括钆对比剂延迟强化(lategadoliniumenhancement，LGE)来界定心肌梗死透壁程度，通过多巴酚丁胺负荷CMR监测负荷诱导下室壁运动的变化，以及从CMR静息图像对室壁增厚率的分析[5]。医学网转载请注明 2.2.1LGECMR医学网转载请注明 通过运用LGECMR来分析心肌活性是由Kim等[6]首先报道的，并在此之后成为了分析心肌活性标准的影像学技术，现在已经被广泛采用。最初LGE被称为对比剂延迟增强（delayedcontrastenhancement，DCE），这个概念目前还在使用，这个概念第一次在动物实验中得到证实[7,8]。在注射钆对比剂后，其可渗入到之前梗死心肌的非存活组织间隙中，并保持一段时间，通过钆对比剂积累的量定义瘢痕厚度。没有钆对比剂增强的所有组织被定义为是存活的，然而是否这些组织功能得以恢复是不确定的。尽管根据心肌实际强化增厚率（25％-75％）可以预测一系列的功能恢复，通常延迟强化透壁程度大于50％通常被认为是非存活组织。也有其他的研究报道通过运用CMR的LGE进行活性的评估[9-12]，这不仅与患者的血运重建治疗相关，也与患者接受β受体阻滞剂治疗相关[13]。近期也有文献报道了LGE作为存活心肌预测指标以及钆对比剂早期强化（earlygadoliniumenhancement，EGE）作为急性心肌梗死后心肌抢救的提示指标的重要性[14]。医学网转载请注明 3.2.2多巴酚丁胺负荷CMR医学网转载请注明 多巴酚丁胺负荷CMR类似于高分辨率负荷超声心动，随着多巴酚丁胺负荷剂量的增加室壁运动或室壁增厚率的变化与心肌存活状态相关。心肌节段室壁运动改善提升一级（比如室壁由无运动变为运动减退或者室壁运动减退变为运动正常）可预示着血运重建后心脏功能的改善；在超过一半梗死动脉所分布的心肌区域中，如果室壁增厚≥2mm，可认为此区域的心肌是存活的。这项技术被用来分析存活心肌要早于LGE[15]。医学网转载请注明 3.2.3静息CMR医学网转载请注明 CMR也可以探测急性心肌梗死后微血管闭塞，这项发现对于预后有非常重要的意义[16]。没有临床表现，但由CMR证实的小的心肌梗死也表现出重要的意义[17,18]。静息状态下舒张末期室壁厚度（end-systolicwallthicness，EDWT）是另外一个表示心肌活性的指标[19]，EDWT≥5.5cm可认为此区域具有存活心肌，并且可以用作血运重建术后心脏功能恢复的分界值。医学网转载请注明 3.3LGECMR与正电子发射断层显像的对比医学网转载请注明 正电子发射断层显像（positronemissiontomography，PET）是目前公认的评估心肌活性的金标准，与PET相比，LGECMR无法区分心外膜非增强区域的正常心肌与冬眠心肌[20]。正常心肌在介入治疗后一般不会出现收缩功能的改变，然而冬眠心肌被证实会出现心肌收缩功能的改善，在PET显像中冬眠心肌表现为典型的不匹配图像。在心肌延迟强化透壁程度为25％-75％的情况时，多巴酚丁胺负荷CMR可以提高诊断的准确性[22]。医学网转载请注明 3.4LGECMR在患者中的研究结果医学网转载请注明 有一些研究报道了LGECMR在病人中的研究结果[17,23-26]。Gerber等[12]最近报道了一项缺血性心肌病的研究，此研究包含位平均射血分数为24％的患者，这些患者接受了3年的CMRDCE随访。79例患者接受了冠状动脉搭桥术（coronaryarterybypassgrafting，CABG），7例患者接受了PCI，58例患者仅仅接受了药物治疗。在此期间，有49例患者死亡（34％）。对于有存活心肌的患者，单独接受药物治疗的死亡率为52％，药物治疗基础上同时血运重建治疗的死亡率为12％，两组有明显差异。对于没有存活心肌的患者，总体死亡率处于中间水平：仅接受药物治疗组死亡率为23％，同时接受血运重建治疗组死亡率为29％。在使用倾向得分匹配时，具有心肌活性仅接受药物治疗的患者其死亡风险明显高于血运重建的患者（P=0.02）。这也是少有的对完整血运重建进行报道的研究之一。这项研究的结果与之前一项meta分析的结果相似，具有存活心肌患者接受药物治疗的预后最差，如果接受血运重建治疗，则预后最好，而对于没有存活心肌的患者不管接受何种治疗，预后都处在中间水平[27]。医学网转载请注明 3.5关于CMR前瞻性研究的meta分析医学网转载请注明 在年的一项研究中，Romero等[28]分析了24项对于CMR评估心肌活性诊断准确性的研究，这24项研究包括使用了舒张末期室壁厚度，多巴酚丁胺负荷以及DCE等为标准的例病人。该研究使用了二元随机效应模型，这些研究的作者指出对于预测血运重建后局部室壁运动功能的改善，CMRLGE具有最高的敏感性（95％）以及最高的阴性预测值（90％），多巴酚丁胺负荷具有最高的特异性（91％）以及最高的阳性预测值（93％），整体的诊断率为70％。这些研究只体现了局部室壁运动的变化，没有体现出病人的状态、病人的症状、射血分数的改善或者不良临床事件等信息。目前只有几项关于舒张末期室壁厚度的研究，并且多巴酚丁胺负荷研究存在交界性偏倚。作者推断CMR检查最好的诊断结果可能来自LGE与多巴酚丁胺负荷相结合，这种方法之前也被其他研究者倡导过[19,29,30]。医学网转载请注明3.CMR的优点与缺点医学网转载请注明 CMR是一种非侵入性的检查方法，在一次检查过程中可以完成对心脏形态，心脏功能，心肌活性以及心肌灌注等多种指标的综合性评估[31]；CMR具有非常高的时间和空间分辨率，CMR可以通过视觉、半定量或定量方法进行分析[32]；与诊断心肌活性的金标准PET检查相比，CMR的检查费用大大降低，对于减轻病人的负担具有重要的意义。然而，CMR成像自身也存在一些不足，CMR的优缺点如下：医学网转载请注明 优点：1.高分辨率；2.相对简便的成像过程；3.钆对比剂具有良好的耐受性；4.可在静息或非静息状态下分析心肌活性；5.可在一次成像中综合分析心脏功能，心肌灌注和心肌活性；6.具有更好的可重复性；7.不依赖于解剖学；8.不接受电离辐射；9.可以分辨心内膜下与心外膜下心梗；10.综合评估时具有良好的敏感性和特异性[4]。医学网转载请注明 缺点：1.病人如果有心律失常会影响图像质量；2.相对长的检查时间；3.利用度有限；4.检查费用较高；5.禁忌症包括植入式起搏器，除颤器；6.屏住呼吸时图像质量最佳，呼吸过程中图像质量会下降；7.具有幽闭恐惧症的患者无法完成此项检查；8.许多肥胖的患者不能适应心脏成像的扫描仪；9.钆对比剂对患者肾脏的损害；10.支架移位或支架发热[4]。医学网转载请注明4.展望医学网转载请注明 随着CMR扫描设备以及成像技术的应用和普及，对CTO病变心肌活性的诊断以及指导进一步的治疗起到更加重要的作用，CMR未来将会在临床心肌活性分析中进一步体现自身的价值，更加全面和深刻的理解CMR成像技术将具有重要的意义。
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